作者：于颀，薛庆生，陆肖坚，张富军，上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科

肌少症是一种骨骼肌疾病，其发展会导致肌肉质量和功能丧失。随着平均寿命的延长，肌少症患病率逐渐上升。研究表明，由肌少症引起的病理生理变化明显增加了患者围手术期不良事件的风险，包括严重的术后并发症、住院时间延长、手术失败和高死亡率。

肌少症可在术前进行调整与干预，从而减少患者围手术期不良事件的发生，改善患者的临床预后。因此，肌少症患者的诊断、治疗和围手术期管理已成为临床医师关注的焦点。本文通过综述肌少症的流行病学特征、诊断和评估、干预和围手术期管理，从而为临床医师制定个体化麻醉管理计划提供合理建议。

1. 肌少症的定义及流行病学

1.1 定义

国际肌少症工作组(International Working Group on Sarcopenia， IWGS)和亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia， AWGS)都先后提出了各自的诊断标准。但目前最为广泛应用的是欧洲老年人肌少症工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People， EWGSOP)于2018年提出的肌少症诊断流程：(1)搜寻可能的病例； (2)检查骨骼肌力量； (3)测量骨骼肌量； (4)确认严重程度及评估患者体能。

EWGSOP将肌力下降、肌肉含量下降和体能下降作为肌少症诊断的指标。2023年，由中华医学会老年医学分会颁布的《老年人肌少症防控干预中国专家共识(2023)》[6]也对我国老年肌少症患者的防控和临床干预等做出了规范性指导。

肌少症可分为3个阶段。第1阶段是肌少症的早期，此时只有肌肉容量减少。第2阶段是肌少症阶段，骨骼肌肌量、肌力或功能减弱。第3阶段是肌少症的严重阶段，此时骨骼肌肌量减少，肌力和功能都减弱。不同分期的肌少症患者其全身麻醉与围手术期并发症也不尽相同。

1.2 流行病学

肌少症的患病率在既往研究中取决于疾病的定义标准。在Carvalho do Nascimento等的荟萃分析中，根据EWGSOP2标准全球肌少症的最低患病率为5%，而在IWGS的定义下最高为17%。但在Petermann-Rocha等的研究中，采用EWGSOP标准观察到的肌少症患病率最高为22%。

不同定义下的总患病率在Carvalho do Nascimento等的研究中约为10%，而在Petermann-Rocha等的研究中为16%。这2项研究都基于总体健康人群(如社区居住的老年人)，出现肌少症估计患病率差异的原因仍不清楚。在另1项58 404例≥60岁的社区居民荟萃分析中，全球肌少症的总体患病率估计为10%。

根据AWGS标准，中国老年人群肌少症患病率为14%，女性患病率高于男性(15% vs 14%)。肌少症在特殊人群中具有较高的发病率。研究显示，在不可切除的食管癌患者中肌少症发病率最高为66%。其他高发病率的特殊人群还包括肾脏、肝脏疾病患者，需要手术的患者以及肿瘤患者。

2. 肌少症评估

肌少症可分为原发性肌少症和继发性肌少症，会导致跌倒、衰弱、活动耐量下降、医疗开支上升及死亡风险增加等不良结果，对患者的预后产生严重影响，因此在临床实践中具有重要意义。

目前，对肌少症的了解仍然不够深入，其发病的病理生理机制尚不明确，增加了预防和治疗的难度。随着肌少症归入国际疾病分类编码ICD.10M62.84，其定义和诊断标准也在不断演变。其中，继发性肌少症(如与糖尿病、肥胖和恶性肿瘤等相关的情况)缺乏特异性的诊断标准，通常只能借鉴原发性肌少症的诊断标准。

AWGS建议在筛查时使用小腿围、 SARC-F或SARC-CalF问卷[4]。小腿围男性应≥34 cm， 女性应≥33 cm，若小腿围不达标，罹患肌少症的风险会增加。而SARC-F问卷是一种自我评估调查问卷，包含了力量、行走、站起、上楼梯和跌倒等方面，总分≥4分考虑筛查为阳性。SARC-F问卷具有循证医学方面的支持，特异性高，但敏感性较低。而SARC-CalF在SARC-F问卷的基础上增加了小腿围这一评估指标，从而提高了敏感性。

肌力的评估主要涉及握力的测量。常见测量设备包括弹簧式测力计和液压式测力计，AWGS推荐站立位时弯曲肘关节成直角后使用这2种设备来评估握力。对于无法站立的患者，也可以在坐位进行握力测量。使用双手或惯用手进行≥2次测试，并记录最大握力值。

根据8项亚洲研究数据(包括21 984例年龄>65岁的受试者)， AWGS建议用于肌少症诊断的握力临界值为男性<28.0 kg，女性<18.0 kg。而根据EWGSOP的建议，握力诊断的临界值为男性<27.0 kg，女性<16.0 kg。评估下肢肌肉力量时，检测膝关节的屈伸力量是最准确的方法，其中5次起坐试验可以作为简便的下肢肌肉力量评估替代方法。

目前计算机断层扫描(computed tomography， CT)因其准确性和经济性已成为评估患者肌肉量的黄金标准。现已证实L3水平横断面肌肉面积与全身肌肉质量密切相关(r=0.86， P=0.02)，可以安全而准确地体现全身肌肉的质量。计算方法为在L3水平CT图像上测量腰大肌、椎旁肌群和腹壁肌的总面积，随后依据患者身高计算骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index， SMI)，用于诊断肌少症的SMI临界值分别为男性<50 cm2/m2、女性<39 cm2/m2。

双能X射线吸收法是用低剂量X射线评估全身组成成分的一种方法，是测量肌肉质量的金标准。由于不同成分对于X射线的吸收不同，可以区分出肌肉、脂肪和骨骼的含量，通常测定出四肢骨骼肌的肌肉量并根据身高标准化，计算相对四肢骨骼肌指数。AWGS以男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2作为诊断肌少症的临界值。

生物电阻抗法(bioelectric impedance analysis， BIA)是依据人体生物电阻估算机体肌肉含量的方法。BIA的优点在于设备简单，临床可行性高，尤其适用于基层医疗机构。中国专家共识推荐诊断肌少症的临界值男性<7.0 kg/m2、女性<5.7 kg/m2。然而， BIA精确度较低，测量结果易受到身体体液含量等因素的影响，故不适用于积液和心肾功能衰竭的患者。

超声能有效测定肌肉量，在修订的欧洲共识中受到推荐。国外研究表明，超声测量得到的肌肉量指标与握力和BIA之间显著相关。国内学者也认为超声测量膈肌厚度对肌少症诊断有一定价值。但需要进一步的多中心大样本量临床研究来验证超声在肌少症临床诊断中的应用价值。

为了评估躯体功能，AWGS推荐使用简化体能测量表，进行6 m步行测试和5次起坐试验。建议从站立位开始，测量正常步速行走6 m的时间(中途保持匀速)，至少进行2次测量，记录平均速度。由于步速<1.0 m/s与多种不良健康结果相关， AWGS建议将肌少症诊断的步速界值设定为0.8 m/s。而EWGSOP在2019年新修订的欧洲指南认为，肌力在评估肌少症的指标中最为重要，低肌力比低肌量更能预测肌少症不良结局。

3. 肌少症对术后并发症的影响

肌少症是增加患者术后并发症和不良预后的重要危险因素。荟萃分析显示，基线或术前肌少症患者预后变差，可出现术后感染发生率、总体和严重并发症发生率及术后短期/长期死亡率增加，无进展生存率降低，住院时间延长。不同手术类型对肌少症患者预后的影响也不尽相同，其中接受急诊剖腹手术的患者全因死亡率最高，比值比(odds ratio， OR)为3.50(95%CI：2.54～ 4.81)；而根治性膀胱切除术患者的全因死亡率最低，风险比(hazard ratio， HR)为1.41(95%CI：1.22～ 1.62)。

肌少症对手术患者术后基础疾病和相关并发症的发生均有不利影响。肌少症可使肝病患者肝功能进一步恶化，增加慢性阻塞性肺疾病患者骨质疏松症的风险以及冠心病患者心衰相关的入院率。因此，该类患者术前识别和诊断肌少症显得尤为重要。

消化道肿瘤患者是肌少症患病率较高的群体。纳入了11项研究、 2 465例胃肠道肿瘤手术患者的荟萃分析显示，肌少症患病率为6.8%～ 35.9%，术后并发症的OR=3.01(95%CI：2.55～ 3.55)， 30 d内再次入院的OR=2.2(95%CI：1.44～ 3.36)[28]。肌少症与术后晚期并发症的增加以及各种类型胃肠道手术的术后再入院人数增加有较强的相关性。最新的回顾性研究也发现，存在肌少症的结肠手术患者术后2年内的死亡率明显高于无肌少症的手术患者。

针对肌少症患者的术前干预，术前肌少症筛查可以将美国麻醉医师协会分级与肌少症的客观指标相结合，有效地对患者进行术前分层，指导临床医师决策，并制定最佳麻醉计划。围手术期应进行适当干预(营养支持和制定锻炼计划等)，以增加肌少症患者的功能储备，从而改善术后恢复。

此外，肌少症也是认知功能障碍和谵妄的重要危险因素。荟萃分析显示，肌少症与认知功能障碍的风险增加相关，且肌少症与术后谵妄的发生密切相关。有学者发现肝癌术后肌肉功能下降组表现出更高的术后谵妄发生率。回顾性队列研究显示，低骨骼肌质量(low skeletal muscle mass， LSMM)患者术后谵妄的发生率更高。因此，围手术期应采用多模式镇痛以避免因镇痛不足或阿片类药物使用过量引起的术后谵妄。

另一方面，肌少症患者出现的骨骼肌减少和脂肪增加等机体成分变化，会对静脉麻醉药物的药效动力学和药代动力学产生影响。肌少症患者由于年龄较大、身体功能较差和器官功能严重下降，对不良反应(如由过量丙泊酚引起的低血压)更为敏感。与丙泊酚相比，依托咪酯对血流动力学的影响较小，可能更适合肌少症患者。然而目前仍然缺乏关于肌少症患者静脉麻醉药物药效动力学和药代动力学的具体临床数据。

术后残留神经肌肉阻滞一直是困扰临床医师的麻醉相关围手术期并发症。可导致吞咽困难、误吸和上呼吸道梗阻，同时增加肺部并发症的发生风险。肌少症不仅影响四肢骨骼肌肉的质量与功能，还会引起呼吸、吞咽肌肉萎缩，加重呼吸和吞咽困难。肌少症的发病机制复杂，运动单位重塑、神经肌肉连接点退化、乙酰胆碱受体数量减少和中板分裂等都可能会改变肌松药物的药代动力学特性。由于存在残留神经肌肉阻滞，因此在对肌少症患者进行麻醉管理的过程中应监测神经肌肉功能，据此调节肌肉松弛药的剂量，并及时拮抗肌肉松弛药，以减少肌松残留的发生，确保患者的安全。

4. 肌少症的干预

目前，针对肌少症的干预方法主要有运动干预、营养干预和药物干预。

4.1 运动干预

包括抗阻训练、有氧训练和平衡训练。抗阻训练可以采用弹力带、哑铃等，根据患者自身情况选择相对安全的重量阻力。持续时间建议为30～ 60 min，每周至少2～3次，2次训练至少间隔48 h。患者对运动中/后的劳累程度进行自我评分，达到标准后可以逐渐增加强度。有氧运动可以选择国内外最普遍推荐的6 min步行和2 min高抬腿等。

4.2 营养干预

多数老年患者都面临蛋白质摄入不足的问题，因此建议老年人保持膳食均衡，确保摄入足够的蛋白质，并在需要时采用蛋白质或氨基酸的营养补充治疗。补充乳清蛋白、支链氨基酸及富含亮氨酸的蛋白质对肌肉蛋白质的合成有很大促进作用。对肌少症的患者建议蛋白质摄入量为1.2～ 1.5 g·kg-1·d-1。2023年中国共识不建议常规补充维生素D，只有当患者血清25 (OH) D<50 nmol/mL时才建议补充。

4.3 药物干预

目前用药涵盖选择性雄激素受体调节剂、肌生成抑制素和激活素Ⅱ型受体通路拮抗剂，但这些药物的应用仍缺乏足够的临床证据。

5.展望

肌少症是一种预示着不良转归的进行性、全身性骨骼肌疾病。作为一个与年龄相关的疾病，肌少症越来越受到重视。消化系统本身具有营养吸收和为蛋白质合成提供原料的重要功能，肌少症在消化道肿瘤患者中更应得到关注。过去10年已有多个共识，大量的临床研究也在促进肌少症筛查、诊断、治疗和预防方面取得了进展，但肌少症仍然存在漏诊的情况。要预防漏诊的发生，需要社区和基层医院进行相关筛查。

此外，由于诊断方法多种多样，而不同人群之间没有明确的诊断标准，因此仍需要进行多中心大样本的临床研究，以确定适用于肌少症的有效诊断标准，以便进行干预和治疗。最后对于消化道手术患者的术前评估应涵盖肌少症评估，以保证患者围手术期安全。

来源：于颀,薛庆生,陆肖坚等.肌少症患者围手术期并发症的研究进展[J].老年医学与保健,2024,30(01):246-250.

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