作者：李燕，暨南大学第二临床医学院；赵雷，深圳市人民医院麻醉科

癌症是世界范围内导致死亡和残疾的主要原因，在所有发展阶段的国家都产生了实质性的经济影响。在2015 年全球1 520 万被诊断为癌症的人群中，80% 患者需要手术，对于可切除的肿瘤，手术提供了最好的治愈机会。预计到2030 年，全球每年可能高达1 200 万人死于外科手术并发症。

事实上，大约20% 的癌症患者死于营养不良或其并发症，而不是恶性肿瘤本身。预测肿瘤患者术后并发症，及时干预并优化可改变的因素，以提高肿瘤患者生存率和减轻全球癌症负担显得尤为重要。传统上，血清白蛋白被认为是一种营养标志物，随着研究的深入，稳定细胞生长和DNA 复制、维持性激素稳态和调节全身炎症等其他作用被发现。

近年来，大量研究称血清白蛋白不再只是营养状态的替代标志物，还可以作为炎症指标，预测外科手术特别是肿瘤手术患者术后并发症和死亡率的一个强有力因子，更有学者将血清白蛋白和其他指标联合起来对术后并发症进行综合评估预测。现通过查询国内外相关文献，发现血清白蛋白对术后并发症预测价值较大，可以为临床防治肿瘤术后并发症提供参考。

1. 血清白蛋白在术后并发症的预测作用

1.1 术前血清白蛋白

围手术期白蛋白代谢的病理生理机制目前尚不清楚，可能包括合成减少（肝脏疾病、营养不良）、组织分解代谢增加（败血症）、肾脏疾病、胃肠道损失或分布改变。白蛋白分解代谢是肿瘤生长的主要来源，低水平的白蛋白表明了胃肠道肿瘤的严重程度和持续时间。成人低白蛋白血症定义为血清白蛋白＜ 3.5 g·dL-1。

美国退伍军人管理局外科风险研究所将血清白蛋白水平作为非心脏手术后并发症的有力预测因子，发现相对血清白蛋白浓度正常患者来说，术前低蛋白血症患者的术后发病率和死亡率呈指数增长。在并发症方面，已有研究表明，术前低蛋白血症与手术部位感染、住院时间延长、术后吻合口漏、胃排空缓慢、心肺疾病、长期肠梗阻、谵妄、急性肾功能衰竭症密切相关。

在术后死亡率研究方面，CHIANG 等认为，术前血清白蛋白水平与结直肠癌患者术后发病率和死亡率都呈线性关系，HASKINS 等在同一年也得出了相似结论，GARG 等发现，术前血清白蛋白可用于识别膀胱切除术后死亡的高危个体。然而最近一项荟萃分析显示，术前低白蛋白血症与术后并发症有关，但与死亡率无关。

1.2 ΔALB

术前低白蛋白血症已被证明是术后并发症的高危因素。临床医生通常会对低白蛋白血症患者给予更多关注，然而术前低白蛋白血症只发生在部分患者身上。一般认为，术后早期白蛋白下降与代谢改变、失血量、围手术期液体过载引起的血液稀释或再分配到第三间隙有关。MCMILLAN 等和DON 等陆续报道，无论营养不良与否，炎症都可以降低白蛋白水平。全身免疫炎症引起血管内皮细胞糖萼的完整性受到损害，嗜酸压力梯度和屏障功能的丧失，液体渗漏到间质，白蛋白的产生在急性条件下受到抑制。

有研究报道，术后白蛋白下降水平[ 计算公式= 术前ALB 水平- 术后第1 天的ALB 水平）/ 术前ALB 水平×100%，ΔALB）] 对胃癌患者术后短期并发症的预测意义大于术后第3 天的C- 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）预测意义。随着研究深入，2 年后发现，对于术前血清白蛋白正常的患者，ΔALB 高于19.0%的患者有术后并发症的高风险，这与GE得出“ΔALB 有望成为术前血清白蛋白正常的患者术后并发症发生率的一个准确和直接的预测因子”的结论一致。

NORBERG 等也观察到，在腹部大手术后，ΔALB 急剧下降33%，并早于CRP 的变化。关于ΔALB 预测并发症的阈值范围，有研究称对于胃肠手术术后患者为5 ～ 11 g·L-1或14% ～ 27%。但也有学者认为，ΔALB 还不足以准确预测胃切除术后并发症。

2.血清白蛋白联合其他指标的预测作用

2.1 术前白蛋白比值（C-reactive protein to albumin ratio，CAR）

炎症细胞因子会放大炎症作用，促进肿瘤生长。CRP 是一种在肝脏合成的急性期蛋白，可产生炎性细胞因子和趋化因子。CRP 与CAR 是一个反映机体炎症和营养状况的新型指标，与脓毒症患者的不良预后相关，还可作为决定III 期结直肠癌是否应进行辅助化疗的生物标志物、反映急性炎症强度以预测胰十二指肠术后胰瘘的可靠指标。

有研究称术前CAR 升高的结直肠癌、胃癌患者生存期短，对于胆囊癌手术患者和肝细胞癌手术患者来说，CAR 在预测手术预后方面优于CRP、白蛋白等其他相关指标。但由于CAR 临界值不确定，可能随研究人群不同而变化，因此，难以提出有效的临界值用于临床规范，限制了其推广应用。

2.2 其他评分指数

2.2.1 老年营养风险指数（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI）

用于评估老年人术前营养状况，是老年癌症患者术后并发症和总生存期的重要预测因子，计算公式为GNRI = 1.489× 血清白蛋白（g·L-1）+41.7× 当前体质量/ 理想体质量（kg），当GNRI ＜ 92 提示严重营养不良，92 ～ 98 为中度营养不良。有研究称GNRI ≤ 98 是肾切除术后30 天并发症的独立预测因子，LEE 等在此基础上改进，将患者进行危险分层建立模型，用于预测肝细胞癌老年患者肝切除术后并发症风险，并且模型预测能力较好。

2.2.2 预后营养指数（Prognostic Nutritional Index，PNI）

是对免疫营养状况的一种测量方法。计算公式：PNI=10 × 血清白蛋白（g·dL-1）+0.005× 总淋巴细胞计数（mm3）。对直肠癌切除术患者来说，PNI 每增加一个单位，3 年的总生存率就增加1.2%。

2.2.3 营养状况控制评分（Controlling Nutritional Status，CONUT）

根据血清白蛋白（g·dL-1）、淋巴细胞计数（mm3）和胆固醇（mg·dL-1）三种指标综合评分，可评估患者的合成代谢和免疫能力。有学者将CONUT 评分应用于评估根治性膀胱切除术后的预后，发现其可以作为一个全面的个性化风险分层工具，以此来确定哪些患者可能需要强化护理。

2.2.4 白蛋白- 球蛋白比值（Albumin to Globulin Ratio，AGR）

不仅是消化道肿瘤患者术后生存期较差的危险因素，还可以预测非转移性前列腺癌手术患者的病理预后。血小板和白蛋白都是肝功能储备的重要标志物，有学者提出了一种基于血清白蛋白浓度和血小板计数的新评分（Platelet-Albumin，PAL），用于评估肝功能和预测术后发病率和长期生存。近年来，巴西一项对肝细胞癌患者肝切除术后并发症和死亡率的研究验证了这一作用。

3.小结

综上所述，白蛋白是一种相对被广泛接受的评估患者营养状况的指标，近年来，被证明是肿瘤手术围术期不良预后的独立预测因子，联合某些指标的预测能力可能比单独使用更大。研究表明，超过1/3 甚至是50% 的外科手术术后并发症是可预防的。降低术后早期死亡率是改善癌症预后和实现对全球非传染性疾病的全民健康覆盖的关键，从而将患者从手术并发症中拯救出来，加强围术期护理系统，可以减少癌症手术后的早期死亡，提高患者的安全性和优化医疗保健支出。

血清白蛋白具有渗透、运输、营养功能，与炎症反应关系密切，且价格低廉、易于检测、评估标准化程度高，因此，在预测大手术特别是癌症手术的某些并发症方面具有重要意义，值得在临床进一步推广。但目前相关研究数量有限，且术前输注白蛋白以纠正低蛋白血症的作用存在争议，还需要更多前瞻性、多中心的研究来进一步探索，寻找干预低蛋白血症的有效方案可作为未来研究方向。

来源：李燕,赵雷.血清白蛋白预测癌症术后并发症的研究进展[J].长春中医药大学学报,2023,39(12):1418-1422.

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