作者：张婉玉，邓成艳，中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院妇科内分泌与生殖中心 疑难重症及罕见病国家重点实验室 国家妇产疾病临床医学研究中心
不孕症（infertility）是指育龄期夫妇有规律的性生活，女方未避孕1年未孕，全球发病率为12.6%~17.5%［1］。不孕症的主要病因有排卵障碍、输卵管因素、男方原因和子宫内膜容受性异常。卵巢源性内分泌功能肿瘤由于体内激素水平的异常升高，干扰了生殖内分泌轴的正常反馈，导致排卵障碍性不孕及出现相关临床表现。
卵巢肿瘤可来自无内分泌功能的间胚叶组织（如结缔组织或脉管组织等），亦可源于分泌激素的细胞，如粒层细胞、卵泡膜细胞、睾丸支持细胞（sertoli cells）、睾丸间质细胞（leydig cells）、无性细胞、生殖细胞、性腺母细胞、Walthard细胞残余、妊娠黄体化的卵泡膜细胞以及卵巢甲状腺组织等。当卵巢肿瘤进行异常的激素合成与分泌时，称为卵巢源性内分泌功能肿瘤，包括性索-间质肿瘤（SCST）、卵巢类固醇细胞瘤（SCT）及卵巢生殖细胞肿瘤（OGCT）等［2］。这些肿瘤的组织学特征通常与其来源的组织形态相似，但有时会出现类似于胚胎期性腺胚芽内的某些结构成分。
异常分泌的性激素可能来自肿瘤细胞、肿瘤间质或肿瘤组织代谢过程中其他激素的转化，导致女性性早熟、性腺功能异常或男性化及不孕症等。这类不孕症妇女就诊时的主诉往往是月经失调多年和不孕，性激素检查提示
1 卵巢源性内分泌功能肿瘤的分类
1.1 SCST SCST占卵巢肿瘤的5%~8%，发病率为每年（0.09~0.1）/10万，好发于青春期及育龄期女性［3］。SCST由卵巢颗粒细胞、卵泡膜细胞和间质细胞组成，细胞成分单一或混合存在，包括卵泡膜细胞瘤、卵巢颗粒细胞瘤、支持-间质细胞瘤、硬化性间质瘤、环管状性索瘤及两性母细胞瘤等，这类肿瘤占激素分泌性肿瘤的大部分。
1.1.1 卵巢颗粒细胞瘤 卵巢颗粒细胞瘤起源于卵巢性索-间质，约占SCST的70%，占全部卵巢肿瘤的5%［4］。根据组织学类型分为成人型颗粒细胞瘤（AGCT）和幼年型颗粒细胞瘤（JGCT）。卵巢颗粒细胞瘤中的颗粒细胞异常分泌类固醇激素，包括雌激素、雄激素、抑制素及AMH等，其中以雌激素为主，少数JGCT异常分泌雄激素。高水平的雌激素可导致月经紊乱、子宫内膜增厚和绝经后出血等，5.9%~7.5%的SCST合并
1.1.2 卵巢纤维卵泡膜细胞瘤（ovarian fibrothecoma，OFT） OFT来自于卵巢性索-间质，仅占全部卵巢肿瘤的0.15%~1%，56.5%为围绝经期和绝经后女性，多为良性。约50%的OFT异常分泌雌激素［7］，导致子宫内膜增厚或病变、不规则阴道流血、月经量过多及停经等；约2%的OFT患者因为黄素化或囊性变导致血清睾酮升高和雌激素水平低落，出现男性化表现，如闭经、多毛、痤疮、声音低哑、阴蒂增大与乳房萎缩等。
1.1.3 卵巢睾丸支持细胞-间质细胞瘤（sertoli-Leydig cell tumor，SLCT） SLCT占SCST的1%，占全部卵巢肿瘤的0.2%~0.5%，好发于年轻女性（＜40岁）［8］，发病隐匿，不易察觉。50%的SLCT雄激素水平升高，发生内分泌紊乱，临床表现为去女性化和男性化，如多毛、痤疮与血清睾酮升高等，是目前所知的最易引起男性化表现的肿瘤［9］。
1.1.4 卵巢两性母细胞瘤（gynandroblastoma） 卵巢两性母细胞瘤首次在1930年报道，极其罕见，肿瘤中包含支持-间质细胞和颗粒-卵泡膜细胞，两种成分混杂且每种比例至少占10%［10］，故出现雌激素和（或）雄激素增高，可有单种症状，亦有男、女性化症状均存在或先后出现症状者。
1.2 SCT SCT也非常罕见，文献多为个案报道，在所有卵巢肿瘤中占比不足0.1%，包括间质细胞瘤、间质黄素瘤和非特异性类固醇细胞瘤3类，好发于30~50岁。根据分泌激素不同，分为高雄激素与高雌激素两型。卵巢间质黄素瘤属良性，80%发生于绝经后，60%表现为不规则阴道流血，12%有男性化表现［11］。卵巢间质细胞瘤多为良性，常见于绝经后，80%因血清睾酮增多，导致男性化表现，少见女性化，系睾酮在卵巢外被转化为雌激素。非特异性类固醇细胞瘤易引发儿童性早熟，50%表现出假性异性性早熟，10%表现为假性同性性早熟，少数患者因皮质醇增加引发
1.3 OGCT
1.3.1 卵巢无性细胞瘤（dysgerminoma） 卵巢无性细胞瘤来自胚胎发育期未定性前的生殖细胞，中度恶性但预后较好，占卵巢恶性肿瘤的2%~4%，好发于青春期及生育期妇女（75%发生于10~30岁）。卵巢无性细胞瘤本身不具有激素分泌功能，若肿瘤组织中含有其他激素合成成分，如巨细胞、绒毛膜癌和性母细胞瘤，可能导致性早熟、假两性畸形、低雌激素及高hCG等临床表现，
1.3.2 卵巢原发性绒毛膜癌 卵巢原发性绒毛膜癌源自生殖细胞，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，常发生早期转移。根据组织学来源分为妊娠型和非妊娠型：前者继发于卵巢妊娠或其他部位的绒毛膜癌转移，后者根据组织学类型又分为单纯型与混合型，单纯型极少见，混合型是指在其他恶性生殖细胞肿瘤（如畸胎瘤和内胚窦瘤等）中混合有绒毛膜癌成分。卵巢原发性绒毛膜癌好发于儿童与青少年，因异常分泌的性激素出现性早熟、高雌激素血症及妊娠相关表现（如恶心、呕吐及厌食等）。
1.3.3 卵巢
1.3.4 性腺母细胞瘤（gonadoblastoma，GB） GB是由生殖细胞组成的原位生殖细胞肿瘤的一种特殊形式，好发于16~25岁，于1953年首次报道。80%的GB患者为女性表型伴不同程度的男性化表现，如乳房发育不良、阴蒂肥大及多毛等，往往因为原发性或继发性闭经就诊，极少数可以自然妊娠；20%的GB患者为男性表型，伴隐睾、尿道下裂和女性内生殖器［2］。通过染色体检查发现大多数患者存在Y染色体，其中约50%核型为46，XY，其余为46，XY/45，XO，或其他不同组合的嵌合体［14］。
2 卵巢源性内分泌功能肿瘤术后不孕症
卵巢源性内分泌功能肿瘤不孕症妇女的主要临床表现是月经失调，通过手术切除占位性病变（剔除或附件切除），术后无需补充放化疗。大多数卵巢功能仍然存在、染色体正常的妇女可以恢复排卵（即使只留有一侧附件），若未合并其他不孕因素，仍有自然妊娠可能；如果存在以下不孕因素，需要选择恰当的助孕方式。（1）单纯排卵障碍：可以选择诱导排卵（ovulation induction，OI）或OI 3~6个周期后选择体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）。（2）输卵管因素：输卵管根部不通或积水（需要先处理积水的输卵管），可行IVF-ET。（3）男方因素：根据
对于需要补充放化疗的不孕症女性，因为化疗药物损伤卵巢生殖细胞与支持细胞，加速各级卵泡闭锁及始基卵泡的过度激活，减少卵巢血管血供，会导致卵巢组织纤维化（烷化剂对卵巢功能损伤最严重），可根据年龄、病理类型、距离放化疗开始时间等因素选择胚胎冷冻或保留侧的正常卵巢组织冷冻（若有转移风险，则不能行卵巢组织冷冻）［15］。
3 结语
卵巢源性内分泌功能肿瘤通过干扰正常生殖内分泌轴的反馈机制，导致排卵障碍性不孕症，常因女性性早熟、或性腺功能异常、或男性化、或闭经及不孕症就诊，伴不正常的性激素水平与卵巢的影像学占位性病变，需要手术切除肿瘤，根据手术病理结果最终确诊。术后可根据不孕因素选择恰当的助孕方式；对于需要补充放化疗的不孕症女性，可考虑包括冻存胚胎及卵巢组织的生育力保存［16-18］。
参考文献略。
来源：张婉玉，邓成艳.不孕症合并卵巢源性内分泌功能肿瘤的诊治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(6)：623-625.
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