作者：山西医科大学第二医院骨科 张建斌
外科治疗
由于GCTB独特的生物学特征，具有局部侵袭性、复发风险高以及容易侵犯膝关节等特点，因此针对原发性肿瘤的治疗仍然以外科手术治疗为主，主要的手术方式包括病灶内刮除术和广泛切除术治疗。前者具有较低的侵袭风险，可以保护肿瘤附近的关节，但术后容易复发，复发率为1％～65％。后者有助于降低复发的风险，可以将无复发率提高至84％～100％，但其可能会造成严重的并发症与功能损害。另外，手术方式的选择可依据Campanacci分期，Ⅰ、Ⅱ期患者可选择病灶内刮除术，Ⅲ期患者多选用广泛切除术或假体重建术。术后通常采用PMMA、同种异体骨或人工骨填充空腔以保持骨强度，重建方式多样，近年来已经取得明显进展。
病灶内刮除术 病灶内刮除术已越来越多地成为GCTB的首选治疗方法，但其术后复发率较高。术中常联合物理、化学等辅助措施以降低复发率，如液氮、酒精、
广泛切除 广泛切除主要适用于其他方式无法切除的肿瘤及CampanacciⅢ期患者，对于存在大范围的骨质破坏和软组织受累的情况，可采用En－bloc切除。此外，对于腓骨近端、桡骨和尺骨远端的骨巨细胞瘤、其他非承重骨的骨巨细胞瘤以及恶性骨巨细胞瘤，广泛切除也是比较适宜的方法。Albergo等分析了75例接受广泛切除同种异体骨关节重建治疗的Ⅲ级GCTB患者，发现在广泛切除同种异体骨关节重建后，长期存活率良好。与刮除术相比，广泛切除术可以显著降低局部复发率。然而广泛切除术后患者功能较差，易导致假体松动、同种异体骨骨折和关节半脱位等并发症。Tsukamoto等对205例接受广泛切除的GCTB患者进行了回顾性分析，其中29例患者出现了局部复发，对29例复发患者采取手术治疗（3例患者采取病灶刮除术，26例患者采取广泛切除术），10例发生远处转移，1例患者出现恶性转化并死于肿瘤。接受病灶刮除术的3例患者中，2例患者（66．7％）发生了局部再发；接受广泛切除术的26例患者中，有10例患者（38．5％）发生了局部再发。该研究表明，广泛切除后局部复发、远处转移、恶性转化和因局部再发而再次手术的比率都很高，因此，尽管进行了广泛切除手术，但出现局部复发的GCTB具有明显的侵袭性。
3D打印技术 随着3D打印技术的兴起，越来越多的3D打印及定制假体应用于GCTB患者广泛切除术后肢体的重建。与自体移植相比，3D打印定制假体结合自体移植可以提供更好的生物相容性和足够的机械强度，而不会产生细胞毒性或排斥反应。Lu等对8例进行病灶内刮除的胫骨近端GCTB患者采用植骨和3D打印定制假体进行重建，测量了详细的解剖数据，包括病变的大小和软骨下骨的厚度，结果显示3D打印定制假体结合自体骨移植的应用可以提供足够的机械支持，促进骨向内生长。Luo等对4例胫骨近端GCTB患者的两个膝关节进行了CT扫描，采用真实尺寸的3D打印胫骨近端模型技术来设计患者的术前治疗计划，结果显示在4例病例中，3D打印模型精确地拟合了骨缺损，患者术后膝关节活动度平均为90°，膝关节的平衡和稳定性良好，未发现假体断裂、松动或其他相关并发症。甘锋平等对9例膝关节周围骨巨细胞瘤患者进行回顾性分析，术前基于CT扫描及三维重建，设计并制作3D打印个性化填充假体，术中囊内扩大刮除、关节软骨下植骨后置入假体，随访时间24～40个月，平均31．2个月，末次随访膝关节局部均无疼痛，无肿瘤复发、病理性骨折、假体松动等并发症发生。Wang等对30例患有CampanacciⅢ级或复发性桡骨远端GCTB的患者进行了回顾性分析，共有15例接受了骨关节异体移植重建（异体组），15例接受了无加固3D打印的假体重建（假体组），结果显示假体组的伸展、屈曲、国际骨与软组织肿瘤协会（MSTS）评分都明显提高，3D打印假体置换术在短期内可以比同种异体移植重建术更好地部分保留手腕功能。个性化的3D打印定制假体被成功地应用于治疗GCTB患者，使手术变得精确和安全，获得了满意的效果。随着3D打印技术的发展，这种新的外科技术可以得到更广泛的应用。
药物治疗
地诺单抗（Denosumab） 地诺单抗是一种核因子κb受体活化因子配体（Rankl）的新型单克隆igg型抗体，最近被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗侵袭性骨巨细胞瘤。地诺单抗通过抑制破骨细胞生成发挥作用。近年来，人类单克隆抗体地诺单抗通过阻断肿瘤的溶解行为，成为治疗这种疾病的替代药物，以单次120mg皮下注射的方式给药，每4周1次，在第1个周期的第8天和第15天增加120mg的负荷剂量。地诺单抗主要有新辅助治疗或无法切除肿瘤的最终治疗2个适应证。目前该药物已被用于局部侵袭性GCTB的新辅助治疗，以及肿瘤的大小和解剖位置而无法切除（骨盆、骶骨、脊柱等）或手术切除可导致严重并发症（大出血、神经损伤、感染或死亡等）患者的最终治疗。Bukata等进行多中心Ⅱ期临床研究，将132例患者纳入安全性分析，结果83％的患者有临床获益，分析结果表明，地诺单抗对包括骶骨在内的脊柱GCTB患者具有潜在的有效治疗作用。Hashimoto等对采用地诺单抗治疗的5例脊柱（包括骶骨）GCTB患者进行了回顾性分析，中位随访期为74个月，结果显示3例患者持续无病，1例患者无疾病证据，1例患者带病生存，治疗效果良好。
然而，最近的一些证据表明，术前使用地诺单抗与涉及病灶刮除病例的术后复发率较高有关，这可能是由于术前使用地诺单抗导致了肿瘤的骨质边缘变厚，使刮除变得困难而残留肿瘤细胞。长期应用地诺单抗也可能会造成不良反应，包括颌骨坏死、非典型性股骨骨折、肌肉疼痛、恶心和
双膦酸盐 双膦酸盐已被用作GCTB的辅助治疗。在基础研究中，双膦酸盐通过诱导GCTB的肿瘤基质细胞凋亡而具有剂量依赖性的抗肿瘤作用。唑来膦酸（Za）被归为含氮双膦酸盐，通过诱导骨吸收细胞（即破骨细胞）的凋亡而发挥作用，同时也被证明可以影响肿瘤性GCTB基质细胞的凋亡，从而起到杀瘤作用。Ｄubey等对四肢GCTB患者进行了一项新辅助Za联合手术（15例）与单独手术（15例）的随机试验，在新辅助Za联合手术组中，15例患者中有13例接受了新辅助Za治疗（5mg静脉注射，每4周3次），随后进行了手术（12例患者进行了病灶刮除，1例患者进行了广泛切除，2例患者没有进行手术）；而在单纯手术组中，13例患者进行了病灶刮除，2例患者进行了广泛切除。结果新辅助Za联合手术组患者的疼痛减轻，随访Ｘ线片显示病灶外围骨化程度增加，在使用新辅助Za3个月后没有观察到肿瘤生长，此外，使用Za后肿瘤细胞的凋亡指数明显提高（新辅助Za联合手术组平均41％，对照组平均6％）。Tse等对四肢GCTB的术前和术后双磷酸盐治疗进行了回顾性分析，将其分为接受双膦酸盐治疗组和仅采取手术治疗组，结果显示：24例接受双磷酸盐治疗组的患者中，1例（4．2％）出现局部复发；20例仅接受手术的患者中有6例（30％）出现局部复发；与单纯手术相比，双磷酸盐治疗可降低术后复发率。Yu等对16例远端GCTB患者进行了切除术和术后双膦酸盐治疗，随访时间中位数为25个月，报告显示患者无肿瘤复发。
动脉栓塞治疗
动脉栓塞治疗可用于GCTB的新辅助治疗，以促进手术治疗，尤其是位于骨盆、脊柱、骶骨部位的肿瘤，此类患者往往早期临床症状不明显，只有当瘤体达到一定程度时，才会出现相应的临床表现。该类患者因手术难度较大、肿瘤切除困难、复发风险高以及术后重建复杂等问题，可行动脉栓塞治疗。原因为栓塞已被证明可使肿瘤失去血管、减小体积、诱导钙化，并减轻患者疼痛。Onishi等报道了18例接受栓塞治疗的骶骨GCTB患者的预后，10年内局部复发的风险为31％，20年内为43％；根据对骶骨GCTB栓塞术的系统回顾，在平均85．8个月的随访期，栓塞术进行了1～10次（平均4．1次），栓塞术后观察到的显著变化是疼痛缓解、影像学上的血管分布减少以及病变周围的骨化。Balke等报告了19例（脊柱6例，骶骨13例）的GCTB患者，并评估了不同治疗方式的结果，平均随访时间为51．6个月，1例脊柱局部复发的患者通过连续的动脉栓塞治疗后病情得以控制，这种方法以前只用于骶骨肿瘤。与长骨相比，轴骨GCTB被认为是一种局部复发率高的疾病。肿瘤本身或其治疗引起的神经系统缺陷是常见的，在可能的情况下整块脊椎切除术联合动脉栓塞是最优的治疗方案。对于肿瘤难以切除的患者，连续动脉栓塞似乎是一种替代方法，不仅适用于骶骨肿瘤，也适用于脊柱肿瘤。
放射治疗
过去人们避免使用放射治疗，因为已发表的研究显示，放疗使GCTB患者继发肿瘤发生的风险增加，特别是肉瘤性转化。现在，放疗被提供给那些不适合手术的患者，如无法接受动脉栓塞、地诺单抗以及复发肿瘤的患者。一些学者认为对肿瘤采用辐射剂量45gY的一般治疗准则，对肿瘤较大或初次手术后复发的患者采用55～60gY的升级剂量。lin等证明，接受放疗的骨巨细胞瘤患者比不接受放疗的患者预后更好。Kriz等报告了35例GCTB患者，有16例男性和19例女性患者接受了放疗，年龄中位数为30岁，随访中位数为65个月，5年总生存率和无病生存率分别为90％和59％，结果表明对于无法切除或复发的GCTB患者来说，放疗是一种很好的治疗选择，与治疗有关的副作用很轻，可以接受。cauｄell等表明，如果患者接受手术预处理，放疗可能导致恶性骨巨细胞瘤的局部控制不佳。综上所述，是否术前常规使用放疗仍存在较大争议，但对于无法耐受常规治疗以及无法手术切除的患者，放疗可作为有效的治疗手段。
展望
目前，GCTB仍然是手术治疗为主要治疗措施，病灶内刮除联合辅助手段处理瘤腔已广泛应用于临床。对于存在大范围骨质破坏以及恶性骨巨细胞瘤患者可采用广泛切除，其切除术后肢体的重建可采用3D打印定制化假体。随着新治疗（药物、动脉栓塞、放疗等）的兴起，为手术难度较大、肿瘤切除困难、复发风险高的骨巨细胞瘤患者的提供了更多的选择，但远期结果尚难预料。未来这些新治疗理念将会在更多的临床实践中得以验证，多学科联合探讨将为不同情况GCTB患者提供最优治疗策略，极大地改善患者的预后生存。
来源：实用骨科杂志2024年6月第30卷第6期
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