张先生今年52岁，平时生活规律、吸烟不沾，也没有慢性病病史。1周前，张先生和家人出去爬山回来后出现腹部隐痛，但没有恶心、呕吐、腹泻或便秘等其它消化道症状。一开始他没怎么在意，以为睡一觉就好了，但没想到疼痛持续存在，并且从脐周转移到了于右髂窝，还出现了轻微的排尿困难。
生命体征：T 37.0 ℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 132/88 mmHg，SpO2 98%。
体格检查：双肾叩击痛（－），右侧髂窝压痛，无肌卫；腹平软，全腹未触及肿块；心肺（－），神经四肢（－）。
实验室检查：血常规、肾功能、电解质均在正常范围；肝功能：AST 70 U/L、ALT 99 U/L、γ-GT 204 U/L，ALP 122 U/L；C反应蛋白 7.8 mg/L；血沉20 mm/h。
尿常规：隐血（+），蛋白（－），亚硝酸盐（±）；镜检：红细胞6/HP，白细胞 8/HP。
腹盆腔增强CT示右后外侧膀胱壁膨出，伴局灶性膀胱壁增厚和明显强化（图1），周围可见轻度局部脂肪密度异常增强和少量液体，提示活动性炎症。前列腺轻度增大，体积31 cm3。阑尾大小正常，未见炎症迹象。肝脏脂肪变性。
图1.增强CT（轴位像）[1]
图2. 斜冠状面重建[1]
图3. 斜矢状位CT[1]
基于CT结果，基本可以判断出这是一例泌尿系统病变引起的腹部隐痛。病例中的患者的诊断是？ 单选
A. 膀胱结石
B. 膀胱破裂
C. 膀胱憩室
D. 前列腺增生
E. 膀胱直肠瘘
图1中，增强CT（轴位像）示右后外侧膀胱壁局灶性膨出，壁厚度增加，符合膀胱憩室（白色箭头），周围存在局部脂肪密度异常增强，提示急性透壁炎症变化。左后外侧壁可见一较小憩室（白色箭头）。图2中，斜冠状面重建示膀胱憩室发炎（白色箭头）与右输尿管远端关联密切。输尿管壁轻度增厚（白色箭头）。图3中， 斜矢状位CT示膀胱憩室发炎（白色箭头）靠近右输尿管远端（白色短箭头），周围脂肪密度异常增强累及右输尿管远端，可能解释尿液中的红细胞增加，远端输尿管壁增厚并增强。
正确答案是C！您答对了吗？
给予克拉霉素500 mg静滴，每日2次，随后口服阿莫西林/克拉维酸625 mg，每日2次，症状有所好转。
10日后，患者返回进行膀胱镜和尿流动力学检查进行进一步评估。膀胱镜检查示前列腺向膀胱内突入，膀胱小梁形成，提示慢性膀胱出口梗阻。尿流动力学研究结果显示尿流缓慢。这些发现证实患者存在获得性膀胱憩室，根据憩室大小及患者症状，暂无需手术干预。
下腹痛有哪些鉴别诊断？
CT是成人右下腹痛患者的首选检查方法（表1），因此正确识别急性膀胱憩室炎的CT扫描图像特征非常重要，包括：
✧ 高衰减内容物：膀胱憩室由于炎症改变或憩室内结石等内容物，该区域可能存在高密度影。
✧ 膀胱壁向心性增厚：憩室周围膀胱壁呈向心性增厚。膀胱壁各层（包括粘膜）清晰可见。
✧ 膀胱周围轻微炎症或脂肪密度异常增强。
如果CT表现典型，可无需进行膀胱镜检查。此外，CT对于排除其他更危险的疼痛和血尿原因也很有价值。在我们的病例中，膀胱炎症性改变累及右侧输尿管远端，可解释血尿的成因。
表1. 成人下腹痛的鉴别诊断
什么是膀胱憩室？
膀胱憩室是由于膀胱肌层的缺陷，膀胱的局部向外膨出形成的囊袋，多位于膀胱底部及两侧三角区，以位于输尿管口附近者最多见。
膀胱憩室可分为先天性和继发性，后者多见于中老年男性，其发生机制多为局部膀胱壁肌菲薄或下尿道长期梗阻，膀胱内压增加，造成部分黏膜和固有膜套入薄弱的肌层向外疝出所致，故亦称假性憩室。前列腺增生症和尿道狭窄等下尿路梗阻性疾病是获得性膀胱憩室的常见病因。
膀胱憩室的诊断更多基于影像学检查，包括常规超声、膀胱造影、CT、膀胱镜检查等。CT尿路造影是诊断膀胱憩室的金标准。尿动力学检查可作为一项排除性检查。
✧ B超可检出憩室的大小、形态和位置，可发现直径大于0.5 cm的肿瘤，但其准确性和检查者的操作经验，膀胱充盈程度和对本病的认识有着密切的关系。
✧ CT扫描除可以显示膀胱憩室内有无结石，有无合并炎症外，还可显示憩室是否合并肿瘤，表现为憩室内实性软组织肿物。增强CT可发现肿瘤组织不规则强化，憩室壁或憩室颈部厚，肌层发育不良或缺损，主要用于肿瘤的诊断和分期。
✧ X线膀胱造影及静脉肾盂造影检查可从整体上显示憩室的部位、大小及范围，以及输尿管是否扩张、积水，但容易受到检查技术、摄影时间、患者体位及膀胱充盈程度等各种因素的影响，特别是患者伴有尿路梗阻时，膀胱内造影剂进入慢而且少，膀胱充盈不良，有时候不能显示憩室而造成漏诊。
✧ 膀胱镜检能直接观察憩室口径的大小、憩室及与输尿管开口的关系，若怀疑憩室合并恶变，可进行活检了解肿瘤的病理类型。
膀胱憩室的并发症有哪些？
膀胱憩室一般临床症状不明显，或仅表现为特征性的二段排尿（即排尿时不能排出憩室内尿液，待膀胱内尿液排空后，间隔数秒钟后又有少量尿液排出），但少见。
当合并出口梗阻、尿液淤滞引起结石或细菌感染时，可出现尿路刺激症状，尿液排空不畅，膀胱输尿管反流、肾积水、结石形成等。巨大膀胱憩室可导致尿潴留，甚至膀胱破裂引起急腹症表现。持续炎症刺激引起憩室癌变可引起肉眼血尿或镜下血尿。
膀胱憩室炎及其治疗
憩室是从膀胱壁粘膜膨出的出口，急性膀胱憩室炎是指膀胱憩室的炎症。由于泌尿系统正常为无菌环境，且膀胱内容物难以形成固体凝结，膀胱憩室炎发生于显著低于结肠憩室炎，但发生机制可能与结肠憩室炎相似，主要是通过增加腔内压力或内容物浓缩导致微穿孔和细菌感染，引起憩室发炎。
膀胱憩室炎若不治疗，可能会发生憩室穿孔和癌变（约10%）。慢性膀胱憩室炎可导致输尿管、前列腺、精囊或直肠粘连，也有报道引起结肠膀胱瘘形成，后者表现肠道内容物进入膀胱引起的粪尿或气尿。
解除流出道梗阻是获得性膀胱憩室的一线治疗，多数患者在梗阻解除后即症状消退。合并感染的患者使用抗生素治疗可改善局部或全身症状。如果解除梗阻失败，或膀胱出口无梗阻时，需接受经尿道电切术、电灼术或憩室切除术，以防止今后可能出现的并发症。
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