作者：李玲，浙江大学医学院附属第一医院麻醉科；钟海燕，内蒙古医科大学附属医院麻醉科

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome， OSAS)是多种原因导致的睡眠期间反复发生气道完全或部分阻塞，能引起高碳酸血症和低氧血症，进而机体发生一系列病理生理变化的临床综合征。OSAS 的危险因素包括肥胖、年龄、性别、特殊面部特征和生活方式。随着人口老龄化、肥胖患病率的增加以及诊断工具的改进，OSAS的患病率不断上升。

OSAS 患者由于长期处于通气不足状态，使上呼吸道软组织代偿性肥大，睡眠期间呼吸道扩张肌张力降低，导致口腔软组织容易塌陷，OSAS 患者围术期发生面罩通气困难、插管困难或两者兼有的风险较非OSAS 患者高3~4 倍，同时发生气道损伤、缺氧、喉损伤、非计划入ICU 以及死亡的风险增加。因此，本文对此类患者的术前气道评估、术中气道管理及术后拔管策略作一综述，以期为减少围术期气道不良事件的发生提供参考。

1.术前评估

大部分合并OSAS 的围术期患者由于缺乏对OSAS 的认识而未被确诊，此类患者在接受外科手术时，发生相关并发症的风险更高，而气道管理失败导致的不良事件最为严重，麻醉科医师应加强术前筛查及气道评估，对已预料困难气道的OSAS 患者做好气道管理预案，以降低风险。

术前筛查：多导睡眠图是诊断OSAS 的金标准，但需专业人员操作且耗时长，故不作为常规的术前诊断方式。调查问卷是一种简单、快捷、低成本的床旁筛查方法，有利于OSAS 的早期诊断和治疗。目前广泛应用于临床的问卷，包括柏林问卷、Epworth 嗜睡量表、Stop-Bang 问卷、NoSAS 评分、No-Apnea 问卷、GOAL 问卷等。对于中重度OSAS的筛查，Stop-Bang 问卷联合改良的Mallampati 评分具有较高的敏感性和特异性。

气道评估：查阅病历并询问患者是否有呼吸道手术史、困难气道病史、夜间频繁打鼾、从睡梦中惊醒且有窒息感等情况。观察患者面部特征及体型，包括下颌后缩、门齿前突、舌体肥厚、扁桃体增大、颈短粗等。

采用改良Mallampati 评分、甲颏距离、上下切牙间距等体表解剖标志评估困难气道。超声也可应用于困难气道预测，测量舌骨到会厌的距离(≤1.4 cm)、皮舌厚度(>6.1 cm)、皮舌厚度与甲颏距离的比值(>0.87) 以及舌体积(>100cm3)等均是困难气道的预测指标。

结合评估结果，建议重度OSAS 患者进行术前健康状况优化，包括提高肺活量、持续气道正压通气、下颌口腔矫治术以及术前减重，从而改善肺功能，减少围术期肺萎陷的发生。告知外科医师、患者及家属围术期可能出现的风险。根据面罩通气困难或气管插管困难的不同情况，做出相应的气道管理方案。

2.术中气道管理

快诱导气管插管：轻中度OSAS 患者可选择快诱导气管插管，但OSAS 患者耐缺氧能力下降，诱导前必须进行至少3 min 的预充氧，氧流量≥5 L/ min且为纯氧，目的是最大限度地提高机体氧储备，从而减少缺氧的发生，并为喉镜检查、气管插管、插管失败时建立安全气道做充分的准备。

合并肥胖的OSAS 患者在插管时应选择斜坡位(同时抬高头部和肩部，外耳道和胸骨上切迹水平对齐)，不仅改善插管视野，使呼吸暂停期间被动氧合最大化，还可提高气管插管成功率。插管工具的选择是插管成功的关键，视频喉镜是目前大部分麻醉科医师的首选，插管困难时会根据需求单独或联合使用纤维支气管镜、电子软镜、光棒、可视管芯等工具，具体的选择取决于麻醉科医师的经验、受培训的情况以及患者困难气道的类型。

清醒气管插管：重度OSAS 患者在麻醉诱导后易出现气道完全阻塞的紧急情况，若对患者反复行气管插管或其他不恰当处理，极易造成气道黏膜损伤和喉部水肿，严重者还将出现缺氧、心律失常及心跳骤停等并发症。清醒气管插管(awake trachealintubation， ATI) 是已预测困难气道的首选插管方式。

1）吸氧策略。OSAS 常常合并慢性低氧血症、二氧化碳蓄积和心肺疾病，加之ATI 时使用局部麻醉、镇静镇痛药物，患者缺氧风险急剧增加。故此类患者在ATI 期间应常规吸氧。湿化高流量鼻导管通气是一种新型无创氧疗方式，主要通过鼻导管将可调节氧浓度的高流量空氧混合气体输送给患者。

高流量不仅减少生理性死腔，形成一定的气道正压，还增加了肥胖型OSAS 患者的功能残气量。同时，加温加湿功能降低了高流量气体引起的干燥，稀释呼吸道分泌物。插管期间低流量(氧流量<30 L/ min) 鼻吸氧时，SpO2≤90%的发生率为12% ~ 16%，而加温加湿的高流量吸氧时出现低氧饱和度的概率仅为0% ~1.5%。该技术现已广泛应用于多个临床领域，在麻醉科也逐渐普及。Badiger 等研究表明，湿化高流量鼻导管通气可减少ATI 患者低氧血症的发生，使ATI 更安全。

2）气道局部麻醉。上呼吸道局部麻醉对于ATI至关重要，完善的局麻不仅要抑制呕吐、吞咽和咳嗽反射，还要避免循环大幅度波动。

雾化和喷洒是目前常用的表面麻醉技术。雾化是利用特定设备使麻醉药以气雾的形式进入呼吸道，其优点是舒适、麻醉效果均匀、并发症少，但这种方法通常起效慢、效果一般且需要雾化器。

喷洒可以通过注射器、喉麻喷管、纤维支气管镜、环甲膜穿刺等来完成。前两种喷洒方式刺激小且操作方便，通常对上呼吸道提供良好的麻醉效果，利用纤维支气管镜和环甲膜穿刺的局麻主要适用于气管表面的麻醉。纤维支气管镜表面麻醉全程在明视下完成，适用于所有患者，将是未来气道麻醉的主流方法。

环甲膜穿刺局麻是通过刺激患者呛咳实现气道表面麻醉。此方法效果好也被广泛应用，但作为一种有创操作有损伤神经、血管的风险，且部分患者存在环甲膜穿刺禁忌证，如颈部感染、凝血功能异常、声门上梗阻等。

随着超声技术在麻醉科医师中的普及，超声引导下神经阻滞通常能提供快速且满意的麻醉效果。广泛应用的有舌咽神经及喉上神经阻滞，但此项技术对设备和技术有一定的要求，部分医院还无法实现。在临床实践中，常结合操作者及患者情况，多种技术联合使用可提供完善的局部麻醉，保证患者清醒插管的安全性。

3）镇静镇痛药物的选择。清醒状态下气管插管使患者产生强烈的恐惧感，为降低刺激与痛苦，减少插管应激反应，同时避免因过度镇静导致的呼吸抑制等不良情况，需要采取恰当的镇静镇痛方案，为患者提供相对舒适的插管体验。右美托咪定是一种兼有镇静镇痛效果的药物，能使患者维持安静的自然睡眠状态，近年来被广泛应用。

瑞芬太尼是一种超短效阿片类受体激动药，可提供深度镇痛，抑制气管操作引起的气道反射和咳嗽反应，减弱心血管反应，起效快及可被拮抗。使用镇静药物后，OSAS 患者更易出现上呼吸道塌陷和中枢呼吸活动抑制，所以短效且易被拮抗的瑞芬太尼是ATI 的合适选择。目前，右美托咪定和瑞芬太尼在ATI 过程中确切的效果已被证实，不管是联合或单一使用，都降低了气道阻塞和过度镇静的风险并且患者满意度较高。

机械通气策略：OSAS 患者常伴有肥胖，其胸廓及腹部堆积大量脂肪，限制膈肌运动，导致呼吸系统顺应性降低。尤其术中仰卧位时，腹内压增加限制了膈肌移动以及肺扩张，功能残气量进一步降低，在呼气过程中更易发生肺泡萎陷，术后低氧血症及肺部并发症的发生率明显增加。

肺复张和PEEP 是改善氧合功能和肺呼吸动力学的重要策略，Deng 等Meta 分析表明，中高水平PEEP(≥5cmH2O)可以降低术后肺部并发症的风险，然而高水平的PEEP 可能导致肺过度膨胀和血流动力学不稳定。个体化PEEP 既可以改善缺氧，促进萎陷的肺泡扩张并防止肺泡过度扩张，对血流动力学影响小。肺复张策略有助于重新打开塌陷的肺泡，是逆转肺不张最有效的策略之一。PEEP 联合肺复张可以改善患者的术中氧合指数，减少术后并发症的发生、缩短术后住院时间。

3.术后拔管

OSAS 患者普遍存在上呼吸道狭窄，术后拔除气管导管极易出现急性气道梗阻，甚至窒息死亡。同时，OSAS 患者常合并高血压、呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等呼吸、循环系统疾病，拔管过程中呛咳及躁动均可诱发交感神经兴奋，导致血流动力学剧烈波动，出现心脑血管意外。

因此，此类患者拔管时需严格掌握拔管指征及策略，目前已有多种抑制拔管反应的方法，包括持续泵注瑞芬太尼或右美托咪定直至拔管、静脉注射或气管内滴注局部麻醉药及经皮穴位电刺激等方法，均可为患者安全拔管提供保障。对于重度OSAS 患者，建议术后延迟拔管，降低呼吸道并发症的发生率。

4.小结

随着OSAS 患者的增多，术中存在困难气道的患者也在逐年上涨。麻醉科医师应提高警惕，选择便捷可行的术前筛查及评估，做好术前准备工作，完善术中管理流程，重视拔管后可能出现的突发情况，加强术后监测，减少非预期事件发生，为患者提供个体化的围术期气道管理方案。

来源：李玲,钟海燕.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者围术期气道管理的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2023,39(09):969-972.

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