前言

有什么事情，比经历了脱发、恶心、发热、感染等放化疗带来的副作用之后，癌细胞的卷土重来让人更难过呢？面对肿瘤复发，患者不得不继续忍受疾病的折磨和痛苦的化疗，实在让人心疼不已！

在抗击肿瘤的征程中，如果能预防化疗导致的骨髓抑制（CIM），抗肿瘤的道路是否能够顺利一些呢？

本期“例例声辉”栏目，我们邀请汕头市中心医院肿瘤科林灿峰教授为我们分享一例小细胞肺癌（SCLC）高龄患者面对疾病复发，通过曲拉西利进行一级预防后使用免疫联合放化疗，取得良好的骨髓保护效果的病例。

病例回顾

晴天霹雳！猝不及防的复发

人们常常说癌症如同一场梦魇，因为肿瘤具有无限增殖、浸润、复发和转移的特性。即使经过手术、化疗、放疗等规范化治疗，许多肿瘤患者仍然会面临肿瘤的复发。本病例是一名75岁的患者，于2020年9月被确诊为右肺小细胞神经内分泌癌（cT3N2M0 IIIB期）。经过4个周期的EP方案（依托泊苷+顺铂）化疗联合放疗后，肿瘤得到了良好的控制，患者出院并定期进行复查。然而，在2023年4月的门诊复查中，CT检查提示右肺肿物较之前增大，病情发生进展。

“当面对肿瘤无法避免，疾病的治疗成为一种折磨，我们常常会不停地问自己一个问题：是否应该继续坚持下去呢？”

2023年5月16日PET-CT显示，右肺上叶尖段结节影伴放射性浓聚，大小约1.6*2.2cm，SUVmax8.7，病灶具有较强代谢活性，考虑肿瘤复发/转移。右肺门及纵膈（2R、4R、8组）数枚小淋巴结，部分伴代谢稍增高。

图1. 2023-05-16 胸部PET-CT

曲拉西利强效护髓，打响癌症复发“反击战”

入院后，患者不愿意配合化疗，“上次的药太凶了，我这把老骨头一化疗就上吐下泻，身体还时冷时热的，饭吃不下、觉睡不着，真是太遭罪了。”考虑到之前放化疗期间患者出现过II度骨髓抑制，再加上本次病情的恶化，医生建议患者从2023年5月23日至2023年9月13日期间，接受依托泊苷100mg/m² d1-3+卡铂AUC=5 d1（EC方案）化疗并进行斯鲁利单抗4.5mg/kg d1的免疫治疗（q3w，共6个疗程）。每个疗程的化疗前，均给予曲拉西利240mg/m2 d1-3以保护骨髓。在2023年8月24日至2023年9月13日期间，患者接受了肺部局部复发病灶姑息放疗，采用6-MV X线IMRT，治疗剂量为45Gy/15F，放疗区域为右肺上叶病灶。从2023年10月10日起，直至今日，患者使用斯鲁利单抗4.5mg/kg q3w免疫维持治疗。

在联合曲拉西利进行骨髓保护作用下，治疗期间化疗和免疫药物均足量应用，实现疗效和安全双“丰收”：右肺上叶分叶结节较前缩小，大小约20*10mm。患者治疗期间未出现严重的骨髓抑制，血液学指标稳定，患者对治疗效果非常满意。

图2. 2023-09-16 胸部CT

 图3. 2023-11-21胸部CT

 图4. 治疗期间血象变化图

病例解读

在临床诊疗过程中，足剂量足疗程用药更有利于药物疗效的发挥，可保证最大治疗获益。这需要我们按照药物规定的剂量、频率、时间使用，不能随意减量或者停药。否则，不但有可能达不到预期的治疗效果，还有可能延误治疗时机，拖延或加重病情。曲拉西利是一种静脉注射剂型，在该75岁SCLC患者6个周期的治疗中，均予曲拉西利240mg/m² d1-3化疗前给药保护骨髓，患者在曲拉西利的保驾护航下顺利完成了足剂量足疗程的免疫联合化疗的治疗。而且，患者后续接受斯鲁利单抗免疫维持治疗至今。

林灿峰教授点评

曲拉西利全程守护，为抗癌治疗铺平道路

本例广泛期SCLC患者初诊接受同步放化疗后接受依托泊苷+顺铂（EP）方案巩固化疗，疗效达完全缓解（CR）。但患者放化疗期间出现II度骨髓抑制，WBC 2.29*10^{^9}/L。疾病复发后，予EC方案化疗联合斯鲁利单抗治疗，但考虑既往化疗使患者出现II度骨髓抑制，需采取措施避免骨髓抑制再度发生。在一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的II期G1T28-05研究¹中，曲拉西利联合免疫和化疗显示出了良好的骨髓保护特性。该研究纳入了107例广泛期SCLC患者，结果显示，与安慰剂组相比，曲拉西利降低了骨髓抑制发生率，主要终点第1周期中显著改善严重中性粒细胞减少的持续时间（DSN）和严重中性粒细胞减少（SN）发生（P＜0.001），显著改善了3/4血小板降低发生率（P=0.0026）。与安慰剂组相比，曲拉西利组的3/4级血液学不良事件（AE）更少。曲拉西利通过保护患者免受化疗引起的骨髓损伤，使化疗联合免疫治疗更安全。于是，在6个周期的治疗中，均予足剂量足疗程曲拉西利化疗前给药。疗效评估显示，患者右肺上叶分叶结节较前缩小。患者后续接受斯鲁利单抗免疫维持治疗至今。患者治疗过程中患者白细胞数、血小板数和红细胞数趋于稳定，曲拉西利的骨髓预防保护作用显著。

全新机制先人一步，开启CIM管理新征程

骨髓抑制主要体现为中性粒细胞减少症（CIN）、血小板减少症（CIT）、贫血（CIA）等血液学毒性反应。目前，临床治疗措施为针对不同谱系的生长因子来改善骨髓抑制，如针对粒系的重组人粒细胞刺激因子，针对红系的促红细胞生成素，针对巨核系的白介素、促血小板生成素等。这些生长因子虽可短暂地改善外周血状况，达到缩短骨髓抑制时间的目的，但并不能保护骨髓免受化疗药物的细胞毒性作用，因此并非真正意义上的骨髓保护，而且其不良反应(发热、骨痛、血栓形成等)也限制了这些药物的应用²。

曲拉西利是一种高效、选择性、可逆的CDK4/6抑制剂，化疗前使用可使骨髓造血干细胞及各系祖细胞短暂阻滞在G1期，从而避免受到化疗药物的损伤，保护骨髓造血功能，同时保护/增强免疫系统功能³。既往多项临床研究显示，化疗前给予患者足剂量足疗程曲拉西利不仅可降低骨髓抑制的发生率，还可针对患者粒细胞、血小板和红细胞三系，提供全面的骨髓保护作用^3,4。与此同时，曲拉西利还可降低化疗造成的血液毒性，并减少因此导致的化疗药物减量，在增强患者化疗耐受性同时，还可保证患者接受足疗程化疗，确保了化疗的疗效。目前，曲拉西利已被多部国内外权威指南/共识推荐用于CIM的预防，通过曲拉西利的一级预防，患者可沿用规定治疗方案规律完成抗肿瘤治疗，曲拉西利联合化疗免疫应用于广泛期SCLC一级预防的骨髓保护作用疗效佳且安全性良好。

如今，已经进入肿瘤综合治疗时代，在关注肿瘤局部的同时要顾全整体机能。骨髓功能改变影响机体对治疗耐受能力，影响总生存，不利于肿瘤患者全程治疗管理。但曲拉西利从源头全谱系保护的安全治疗模式与出现CIM后针对性的治疗方案或干预措施截然不同，为骨髓保护带来全新的治疗方案。曲拉西利的出现也为CIM的临床管理带来了全新的解决思路！