干燥综合征（SD）是一种病因不明的慢性自身免疫性疾病，以眼干、口干为典型特征，但其他粘膜干燥症状和全身临床表现亦常见，严重影响患者的生活质量。近期，英国风湿病协会在其第一份干燥综合征指南的基础上进一步拓展、完善，旨在制定一个尽可能全面的指导方针，协助儿童、青少年和成人等各年龄段的疾病管理。

该指南的核心内容可总结为四步，分别为“干燥综合征确诊”、“对症治疗”、“系统治疗”和“在特殊临床情景下的管理”。今天主要涉及干燥综合征诊断的推荐意见和细节。

专家组根据GRADE方法，总结每项建议的证据质量，分为高（A），中（B），低/非常低（C），其中，“C”包括在文献中未找到证据的专家共识。推荐强度：”1“表示强推荐，”2“表示有条件的推荐。

1.对于疑似SD者，ANA、ENA和其他新型抗原检测的诊断准确性如何?

ANA：敏感性为58-85%，特异性为50-97%；

ENA：敏感性为89-92%，特异性为71-77%；

IgA-RF：敏感性为72-83.1%，特异性为78.4%；

新型抗原：抗α-fodrin抗体敏感性为39.3%，特异性为83.1%；早期SD自身抗体（SP1，抗唾液蛋白；抗碳酸酐酶VI，CA6；抗腮腺分泌蛋白，PSP）的敏感性为55.6%，特异性为26.9%。

推荐意见：

非SD或其他结缔组织病（CTD）患者，不用检测ANA(1,C)[协议强度（SOA）94.6%]。

当临床怀疑有CTD时，使用ANA作为是筛查抗体(1,C)(SOA93.9%)。

如果高度怀疑SD，即使ANA为阴性，也要测量ENA(1,C)(SOA 96.7%)。

2a.对于疑似SD者，唾液腺超声扫描（USS）的诊断准确性如何?

越来越多的证据表明，USS异常与活检阳性之间存在良好的相关性。一项纳入103例原发性干燥综合征患者单中心研究显示，USS与腮腺活检(83%)和唇活检(79%)之间存在良好的一致性，具有良好的预测价值。在参与多中心TEARS研究的个体中，唾液腺USS评分与灶性指数高度相关。

推荐意见：

不管是否存在诊断SD证据，唾液腺USS均可提供额外的有用信息以支持SD的诊断(1,A)(SOA 95.2%)。

在成人SD分类标准中，USS目前没有取代抗体检测或组织学分析(1,A)(SOA 96.4%)。

2b.对于疑似SD者，其他成像方式的诊断准确性如何?

有关其他成像方式的证据较弱，包括CT（计算机断层显像）、PET（正电子发射计算机断层显像）和核磁共振（MRI），需要进一步开展更大规模的研究来确定PET、CT和MRI在SD诊断和监测中的作用。最新的分类标准（2016ACR/EULAR）中没有包括任何一种成像方式。

推荐意见：

总体而言，尽管这些检查可以补充有用信息，但在对SD进行常规评估时，不建议行除USS以外的其他成像方式(1,C)(SOA 97.3%)。

3a.在怀疑患有SD的患者中，大涎腺和小涎腺活检的诊断准确性如何?

对于抗Ro抗体阴性且存在眼干、口干的客观证据的患者，小(唇)唾液腺活检（2016年ACR/EULAR分类标准）的敏感性80-92%，特异性88-97%。

小涎腺活检的并发症发生率总体较低，与线性切口技术相比，微创技术的并发症发生率更低。

腮腺活检的敏感性为78%，特异性为86%。在一小型病例系列中，腮腺活检的并发症发生率低，没有观察到永久性的感觉丧失，与另一小型病例系列中唇腺活检的并发症发生率相似。

近期，一项小型研究对超声引导的腮腺芯针活检进行评估，结果显示在97%的病例中获得了足够量的组织样本，需进行更大规模的研究以了解该方法与传统方法相比的可靠性和可比性。

推荐意见：

对临床疑似SD且仅靠临床和血清学特征无法诊断者，考虑进行小唇腺活检(1,A)(SOA 98.2%)。

3b.对于疑似SD者，泪腺活检的诊断准确性如何?

推荐意见：

目前没有足够的证据支持常规推荐SD患者进行泪腺活检(1,C)(SOA 98.2%)。

4a.在确诊的SD患者中，是否有任何可测量的生物标志物以预测淋巴瘤的发展?

经汇总既往研究，一致认为以下预测因素与未来淋巴瘤发展相关：

低C3/C4，其中低C4是最强的预测因子；

具有唾液腺肿大的临床证据；

具有淋巴结病变的临床证据；

冷球蛋白血症；

单克隆丙种球蛋白病；

高灶性指数(>4)。

此外，对于淋巴瘤相关的临床表现，临床医生应警惕早期/显微镜下NHL可能，包括：

B症状；

外周血流式细胞术显示克隆性淋巴细胞增多；

脾大。

推荐意见：

如果SD患者有新发唾液腺肿胀或其他可能提示淋巴瘤发展的症状，应及早做进一步的调查(1,A)(SOA 98.75%)。

在血清阴性和血清阳性个体中，考虑行小唇腺活检以提供淋巴瘤发生风险的额外预后数据(2,C)(SOA 92.7%)。

4b.在确诊的SD患者中，是否有任何可测量的生物标志物以预测疾病进展或腺体外疾病的发展?

总体而言，以下特征与全身性腺体外疾病高风险相关:

抗Ro抗体阳性；

发病年龄较小；

种族(黑种人/非裔美国人)；

男性；

RF阳性。

推荐意见：

SD患者基线评估应包括全面的临床和血清学评估，以了解腺体外特征发展和疾病进展的风险(1,B)(SOA 97.6%)。

5.对于确诊SD者，应该常规进行哪些其他检查以排除常见的相关疾病，例如乳糜泻或甲状腺疾病?

合并症在SD中很常见。一项通过健康保险记录进行的SD人群分析显示，最常见的合并症是高血压、骨关节炎（OA）、骨质疏松症和抑郁症，22%的人同时患有甲状腺疾病。在英国原发性干燥综合征登记处队列中，合并症随着年龄和BMI的增加而增加，最常见的是OA(36%)、胃食管反流(31%)、高血压(20%)、慢性膀胱炎(10%)、高胆固醇血症(10%)、哮喘(9%)、骨质疏松(8%)、FM(8%)、肠易激综合征(8%)和缺血性心脏病(5%)。

肝酶轻度升高可见于SD，但大多数患者无症状，较严重的肝病罕见。最常见的相关自身免疫性肝病是原发性胆道胆管炎(PBC)。据报道，3.5-36%的PBC患者伴有SD，欧洲研究中发病率最低，中国人群中发病率最高。相反，在欧洲和美国人群的研究中发现，4-9%的SD患者存在PBC。

台湾的一项大型人群研究发现，与一般人群相比，SD患者发生急性胰腺炎的风险增加(HR1.48，95%CI 1.03-2.12)。

继发于慢性肾小管间质性肾炎的远端肾小管酸中毒(dRTA)与SD相关，可能为完全性(伴全身性酸中毒)或不完全性(不伴酸中毒的尿酸化缺陷)。与成人相比，青少年SD的神经系统和肾脏表现更常见。

维生素D低水平、周围神经病变和淋巴瘤之间存在关联。一项纳入18项研究的、关于SD患者维生素D缺乏和干眼症状严重程度的系统回顾和荟萃分析显示，总体上维生素D缺乏者泪液破裂时间(TBUT)更短，Schirmer评分更低，眼表疾病指数(OSDI)更高(一种患者报告结局指标）；此外，SD组的维生素D水平低于对照组。

推荐意见：

在年龄和/或临床表现的引导下，知晓并考虑筛查常见相关疾病(1,B)(SOA 94.7%)。

专家组建议在基线时行以下额外检查并在必要时进行复查，以发现合并症和相关的自身免疫性疾病:

维生素D水平(1,B)(SOA 95.6%)；

甲状腺功能；

肝功能检查(如有必要，可检测抗线粒体抗体)；

 组织转谷氨酰胺酶（TTG）；

免疫球蛋白和血清电泳；

血清碳酸氢盐；

肌酸激酶。