作者：叶淑君，汕头大学医学院；杨铎，张隆盛，揭阳市人民医院麻醉科

衰弱是由于生理储备功能下降导致的应激后器官功能恢复能力下降的一种状态，最常见于老年人。我国老龄化问题越来越严峻，老年人身心健康问题值得我们关注。衰弱作为综合评估老年人的身体机能下降的指标，逐渐得到广泛应用。

2020 年我国大于60 岁的人口约有2.64 亿，大于65岁的人口约为1.91亿，2025年我国将拥有3亿以上的老年人口，到2033年这个数目将超过4亿，到2053年将拥有4.83 亿以上老年人，中国将成为一个老年人口大国，人口老龄化的负担越来越重，当然随着人类社会的进步，老龄化问题必然会产生，关注老龄化问题刻不容缓。

我国社区老年人中患有衰弱的不在少数，≥60岁的老年人处于衰弱状态的约有10%，75 岁至84 岁老年人中约有15%，85 岁以上老年人约25%，住院老年人约30%，住院老年人衰弱的发生率明显高于社区老年人，衰弱可使手术患者住院时间延长、术后并发症增加，甚至死亡率增高。

Cunha等的一项荟萃分析表明，与非衰弱相比，衰弱和衰弱前期是老年人身体机能下降的危险因素；与非衰弱和衰弱前期相比，衰弱个体在院内死亡和中长期死亡率方面具有相对较高风险，衰弱老年人的住院时间（13.5d） 高于衰弱前期（10.5 d） 和非衰弱老年人（8.3 d）。因此，老年人入院时处于衰弱状态是院内死亡率增加、住院时间延长、出院时身体功能下降以及中长期死亡风险增高的危险因素。

新型冠状病毒的大流行对人类的健康影响甚大，老年人感染新型冠状病毒肺炎（COVID-19） 后发展为重症肺炎的风险增加，死亡的风险也增加，特别是有慢性阻塞性肺疾病、肺炎、高血压、糖尿病等疾病的老年人。多项研究表明衰弱与COVID-19老年患者转为重症的风险较高有关。

一项前瞻性队列研究的结果提示衰弱患者感染COVID-19后重症监护病房住院风险及死亡率明显增高。因此及时识别并筛选出衰弱患者，提前给予干预措施在一定程度上能够改善患者的预后。

1.衰弱的影响因素

1.1 年龄及文化程度

年龄增加是衰弱的危险因素。张慧嫔等对343例消化系统肿瘤患者进行研究分析，结果显示随年龄增长，衰弱的发生率增加，这与老年人身体机能下降有关；文化程度越低，老年人衰弱发生率越高，这可能与文化程度高的人对疾病的认知以及对健康管理水平较高有关，文化程度高的人能够更好地关注自身健康问题，及时进行处理，避免进入衰弱状态。

1.2 性别

有研究表明女性衰弱的发生率比男性高，这可能与女性体内激素变化水平有关，老年女性雌激素水平下降，引起维生素D减少，从而影响肌肉的平衡及肌肉的力量，在一定程度上导致衰弱的发生。

1.3 营养不良

营养不良患者容易合并各种疾病，特别是低白蛋白、低血红蛋白的发生率增加，进一步增加了衰弱的发生率。衰弱患者营养不良干预的相关措施有给予特定配方营养补充剂、补充富含蛋白质的日常食品、加强营养教育以及补充微量营养素等。通过加强营养支持治疗，能够改善衰弱患者的衰弱状态。

1.4 多重用药

药物使用数量及种类的增加与衰弱之间存在关联，因果关系尚不清楚，似乎是双向的，衰弱患者常合并各种疾病，疾病的治疗常需要联合多重用药，多种药物的相关副作用又进一步加重衰弱患者的身体负担。减少多重用药治疗可能是预防和管理衰弱的策略，但需要进一步的研究来证实减少多重用药治疗在衰弱的发展、逆转或延迟方面可能带来的好处。

1.5 其他

独居、经济状况差、不良的生活习惯、抑郁、焦虑、睡眠障碍及老年综合征等均是影响衰弱的主要原因。

2.衰弱的评估工具

越来越多的研究表明衰弱与手术患者的不良预后密切相关，包括并发症发生率增加、住院时间延长、医疗费用增加、甚至死亡率增高等。衰弱评估方法众多，但各种评估方法的敏感性、特异性与适应性不尽相同，主要分为生理表现型与累积缺失型两大类。多项研究已对常用的衰弱评估方法进行比较，但对于最优的衰弱评估方法尚未达成共识。目前临床上常用的衰弱评估方法有衰弱表型模型、临床衰弱水平量表、衰弱指数、老年综合评估、简易体能情况量表、埃德蒙顿衰弱量表、改良衰弱指数等。

2.1 衰弱表型模型

衰弱表型模型包括体重减轻、自我感觉疲惫、握力差、行走速度减慢与身体活动量低等5个评估指标，共5分，0分为非衰弱状态，1~2分为衰弱前期，3分及以上则为衰弱，常用于住院或社区老年人衰弱风险的筛查，但是该方法对于患有老年痴呆、精神障碍的老年人无法进行评估，常在使用过程中受到限制。

2.2 临床衰弱水平量表

临床衰弱水平量表根据患者的共存疾病情况、自理能力及功能表现等分为1~7等级，级别越高，衰弱程度越严重，其中1~4级为不衰弱，5~7级为衰弱。

2.3 衰弱指数

衰弱指数从症状、体征、疾病、残疾及实验室检查等多个指标评估衰弱（衰弱指数≥0.25为衰弱）。衰弱指数评估较为全面，敏感度高，但是评估指标较多，所需时间较长，操作较为繁杂，在临床工作中不常被使用。

2.4 老年综合评估

老年综合评估是通过评估各种风险和身体功能来识别和量化衰弱，最终评估衰弱状态和各种老年综合征，是一个需要多学科参与诊断的评估方法。衰弱评估和老年综合评估可用于风险分层，如发病率或死亡率、疾病特异性治疗的相关风险评估以及衰弱靶向干预。老年综合评估的核心领域是功能状态、认知、情绪状态、营养状况、合并症、多种药物治疗和老年综合征（跌倒风险、谵妄、尿失禁、视力或听力障碍等），对老年衰弱评估有很好的价值，但评估过程复杂，需要多学科参与。

2.5 简易体能情况量表

简易体能情况量表主要测试功能状态和物理性能，是一种评估步行速度、站立平衡和坐立表现的综合指标。它的主要内容有：（1） 站立10 s的能力；（2） 完成3 m或4 m步行的时间；（3） 从椅子上站起来5 次的时间。每项4分，总分12分，得分越高，说明功能水平越高。10~12分为无衰弱状态，7~9分为衰弱前期，0~6分为衰弱。大量研究表明简易体能情况量表分数越低，跌倒风险增加，日常生活不能自理，住院时间延长，再次入院风险增加，死亡风险增加。简易体能情况量表作为评估老年人衰弱的工具之一，具有高度的有效性和可靠性。

2.6 埃德蒙顿衰弱量表

埃德蒙顿衰弱量表包括10个项目，总分17分，包括（1） 认知障碍测验：画钟试验2分。（2） 一般健康情况：过去1年住院次数0次为0分，住院次数1~2次为1分，>2次为2分。（3） 自述健康良好为0分，一般为1分，差为2分。（4） 功能独立性试验：包括准备膳食、购物、交通、打电话、家政、洗衣、管理金钱、自主服药，无法完成≤1项为0 分，无法完成2-4 项为1 分，无法完成5-8 项为2分。（5） 寻求社会支持：总是获得0分，偶尔获得1分，从不能获得2分。（6） 药物使用：使用超过5种药物得1分，忘记服药得1 分。（7） 营养状况：体重下降1 分。（8） 悲伤抑郁状态1分。（9） 尿失禁1分。（10） 起立行走试验2分。分数越高，表示衰弱越严重。该量表评估简单，常用于门诊及病房患者的评估。

2.7 改良衰弱指数

改良衰弱指数（modified frailty index，mFI） 由11 个变量组成，这些变量包括：（1） 非独立的功能状态，即患者在日常生活活动中需要他人部分或全部的帮助；（2） 糖尿病病史；（3） 慢性阻塞性肺疾病或肺炎病史；（4） 充血性心力衰竭病史；（5） 术前6个月内心肌梗死病史；（6）有经皮冠状动脉介入治疗、心脏手术或心绞痛史；（7） 高血压定义为收缩压持续升高（>140 mmHg） 或舒张压持续升高（>90 mmHg） 或在患者被考虑手术时需要降压治疗；（8） 周围血管病变或休息疼痛；（9） 感觉器官受损；（10） 短暂性脑缺血发作或脑血管意外无后遗症，通常小于30 min；（11） 脑血管意外遗留后遗症。

mFI为患者病史中存在的变量总数占11个项目总数的比例。mFI已应用于美国国家外科质量改进计划数据库中，多用于各种外科手术的风险分级。

3. mFI的临床应用

3.1 mFI与术后谵妄

术后谵妄与术后认知功能障碍是老年骨折术后的常见神经并发症，mFI 能够反映术前患者的生理功能状态，Chen等通过对383例全关节置换术患者进行研究分析得出术后谵妄的发生率为17.2%（66/383），术后认知功能障碍的发生率为24.8%（95/383），年龄越高（≥75岁） 以及mFI越大（≥0.18），术后谵妄及认知功能障碍的发生率越高，年龄及mFI是全关节置换术术后谵妄及认知功能障碍的独立危险因素。

Xiang等通过一项妇科肿瘤腹腔镜手术后老年患者谵妄的预测模型研究发现， 高龄、mFI≥0.225、C反应蛋白≥8.0 mg/L、全身免疫炎症指数和白蛋白/纤维蛋白原比值是术后谵妄的5个独立危险因素。mFI能够很好地预测患者术后谵妄的发生。术前对老年人进行衰弱评估能够更好地管理术后谵妄。

3.2 mFI与肺部并发症

肺部并发症是外科术后常见的并发症，包括术后呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、术后肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎。肺部并发症影响患者的预后，与患者住院时间延长、术后死亡率增加有关。mFI能够预测患者术后肺部并发症的发生。Meng等对346例行根治性胃切除术的胃癌患者术后肺部感染问题进行追踪分析发现，mFI是患者术后肺部感染的重要预测指标，mFI≥0.225的患者更容易发生肺部感染，此外年龄（≥73.5岁）、ASA Ⅲ级、吸烟习惯和C反应蛋白（≥8.0 mg/L） 也是肺部感染的潜在危险因素。

另一项单中心前瞻性队列研究结果显示术后肺部并发症的发病率（11.3%） 与mFI评分增加、年龄较大、血红蛋白<100 g/L、外周血氧饱和度<95%、手术时间较长有关，mFI≥0.18可以预测肺部并发症。

3.3 mFI与急性肾损伤

急性肾损伤是老年住院患者的常见并发症和长期死亡率的重要危险因素。先前的研究结果表明，男性、高龄、糖尿病、高血压、心肌梗塞、慢性肾脏病、髋关节置换术、使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、术中出血量高、术前尿素氮水平高、术前血清肌酐水平高、术前较低的肾小球滤过率水平可能有助于术后急性肾损伤的早期预测。

术前mFI评估也能很好地预测术后急性肾损伤。Tracy等通过纳入2 352例颅脑损伤患者进行研究，评估mFI与心血管、肺部、肾脏、血栓栓塞和计划外并发症（即计划外进入重症监护病房、插管或返回手术室） 之间的关系，结果表明中度至重度衰弱增加了急性肾损伤的发生率（OR=2.06， 95% CI： 1.07~3.99， P=0.03） 和计划外事件的风险（OR=1.6，95%CI：1.1~2.3，P=0.01）。

Rosiello等对肾部分切除术患者衰弱状态的研究结果显示，衰弱患者术后急性肾损伤的风险更高（OR=1.95，95%CI：1.13~3.35，P=0.01）。在衰弱患者中，肾功能随时间永久性下降，衰弱状态预示着肾部分切除术后不良手术结局的风险更高。

3.4 mFI与Clavien-Dindo 分级系统

Ⅳ级术后并发症Clavien-Dindo Ⅳ级并发症为严重躯体并发症，威胁生命安全的并发症，包括神经系统并发症（包括脑出血、脑中风，不包括短暂性脑缺血发作）、需要机械通气48 h以上或计划外再插管、需要重症监护病房治疗、单器官或多器官功能衰竭等。mFI对Clavien-Dindo Ⅳ级并发症具有预测作用。McChesney等对行直肠癌根治术以及根治性膀胱切除术的患者进行研究，发现mFI可预测30 d死亡率和Clavien-Dindo Ⅳ级并发症。Youngerman等的研究也同样发现随着mFI的增加，死亡率、严重躯体并发症、严重神经系统并发症以及住院时间延长的风险增加。

3.5 mFI与术后死亡率

衰弱老年人生理储备下降，机体脆弱性增加，应激能力下降，特别是经历大手术后，身体机能下降，术后死亡风险增加。Nguyen等的研究表明，随着mFI增加，患者术后死亡率增加及住院时间延长。Eslami等通过对行选择性下肢搭桥手术的12 677例患者进行衰弱评估，并研究mFI与术后30 d死亡率、心肌梗死、心肺事件、深部组织手术部位感染和移植失败的相关性，发现较高mFI的患者更可能发生心肺事件及心肌梗死，较高的mFI与较高的死亡率及发病率相关。

4.小结

mFI被广泛应用于各种外科手术。应激事件发生时，衰弱人群对不良预后的易感性增加。如果把手术比作应激源，那么衰弱就是对术后死亡率、并发症、住院时间以及计划外出院的独立预测指标。此外，衰弱患者比非衰弱患者的住院费用更高，并且占用了更多的医疗资源。对患者衰弱状态的评估有助于预测手术风险，mFI的应用对指导围手术期治疗具有重大意义。

来源：叶淑君,杨铎,张隆盛.衰弱及改良衰弱指数的研究进展[J].汕头大学医学院学报,2023,36(02):125-128.

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