颅咽管瘤（CP）是发生于儿童鞍区的少见良性肿瘤，术后患者可长期存活。因肿瘤及手术常损害下丘脑和垂体功能，导致下丘脑综合征、垂体前叶功能减退症、肥胖、电解质紊乱等一系列功能异常，需内分泌科为主的多学科团队进行长期的精细的激素治疗和随访管理。

近日，由中国老年保健协会生长发育和性腺疾病分会专家共同撰写的《儿童和青少年颅咽管瘤术后内分泌管理专家共识》于《基础医学与临床》期刊发布。共识围绕围手术期管理、肥胖管理、激素替代、身高增长和青春发育等主题，制定规范化的长期随访管理建议，以提高临床医生的应对水平和患者的健康状态。有关「下丘脑综合征」的应对，共识提出以下建议。

下丘脑综合征的应对

下丘脑综合征（hypothalamic syndrome）是肿瘤或手术引起的下丘脑损伤而带来的临床症状，如体重增加、活动减少、昼夜节律改变、睡眠不规律、低热、口渴、心率和血压调节失衡。35%的巨大CP（直径＞5cm）在术前就有下丘脑综合征的表现。这些患者术后下丘脑综合征的发生率高达95%。

根据严重程度，下丘脑综合征分为三级：Ⅰ级（轻度）：表现为肥胖（ BMI≥2 SD），无情感或行为异常；Ⅱ级（中度）：肥胖伴明显过量摄食或情感和行为异常；Ⅲ级（严重）：极度肥胖和摄食过量，伴渴感受损、愤怒行为、体温异常、记忆和睡眠异常。下丘脑综合征的治疗，以对症为主。

1.电解质紊乱

手术损伤下丘脑引起抗利尿激素分泌紊乱、渗透压感受失调或渴感损害，导致术后出现高钠血症和抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）的发生率分别高达71.3%和54.5%。

术后患者以高钠血症更常见，且常合并口渴中枢损害和尿崩症。因此当患者准备早晨空腹取血检查时，建议禁食不禁水，以免过长时间不饮水导致血钠明显上升。

低钠血症可归因于SIADH、糖皮质激素缺乏、过度输注低钠液或脑盐消耗综合征。这些因素可单独或联合发生。针对SIADH，可尝试限制液体摄入以及口服托伐普坦3.75mg，qd治疗。术后应每天1～2次监测电解质，避免血钠过大波动。对慢性低钠血症而言，每24 h血钠升幅≤8 mmol/L为宜，以减少发生脑白质脱髓鞘病变风险（+++）。

2.睡眠障碍和神志异常

视交叉上核、腹外侧视前核和下丘脑侧区的神经核团以及褪黑素等参与了睡眠的日夜节律调节。

术后常出现睡眠-觉醒周期紊乱、白天嗜睡、获得性发作性睡病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。

术后3～6个月上述表现更明显。下丘脑受损较重（肿瘤Muller分级≥2级）患者更易出现白天嗜睡。

下丘脑外侧损伤常出现发作性睡病、猝倒和嗜睡。接受放疗患者嗜睡更明显。术后肥胖也加重睡眠障碍。

多导睡眠监测（PSG）有助于评价OSAS的类型和严重程度。活动记录仪可用于客观评估睡眠觉醒节律。利用爱普沃斯嗜睡量表（ESS）来评价白天嗜睡程度。

白天嗜睡会极大影响患者生活质量，增加食欲和体重。以下措施有助于改善睡眠障碍。（1）重建睡眠-觉醒节律，增加白天体育活动时间和强度。（2）夜间睡眠时，佩戴呼吸机治疗OSAS。（3）尝试莫达非尼，它是一种多巴胺再摄取抑制剂，已被批准用于治疗发作性睡病。可尝试短期应用右旋苯丙胺，提高白天的精神兴奋状态。（4）补充雄激素和生长激素，有助于改善体力，增加肌肉含量，增加白天活动能力。（5）褪黑素可能有一定效果。

下丘脑综合征的精神行为异常表现为情绪失控、攻击性和发作性愤怒、社交和情绪障碍、认知功能受损。思维和行为异常和特定损伤部位有关。下丘脑后部乳头体损伤可引起情景记忆缺陷，额叶区损伤可导致注意力、处理速度和执行功能缺陷。疾病治疗需要得到心理医学科的支持。可尝试右旋安非他明（dextroamphetamines）改善多动症和注意力缺陷（+）。尝试哌醋甲酯（methylphenidate）减轻注意力障碍（+）。

3.体温和出汗异常

下丘脑功能障碍会出现体温过低（≤36 ℃）或过高（≥37. 5 ℃）。通常表现为（1）无规律的轻度体温升高（≤38 ℃），或每天上午体温升高到37 ℃，下午未经处理自行降低到正常；无感染证据；（2）季节相关，夏天体温更高；患者体温常受周围环境温度影响，因此调节室温，根据环境温度变化及时增减衣物可减少体温波动；（3）全身不出汗。退热药疗效差。可采用冰袋或乙醇擦拭等物理降温方式。或观察体温变化，等待体温自行下降。无汗可能是去氨加压素剂量不足的表现，增加去氨加压素剂量或增加饮水量，可改善排汗功能（+）。

4.窦性心动过速

肥胖合并下丘脑功能紊乱患儿常出现窦性心动过速。发病机制不明，可能和肥胖、交感神经功能紊乱、尿崩症相关血容量不足、体温升高、睡眠及心理行为异常等因素有关。

治疗包括：（1）减重，随着体重下降，心动过速会有所缓解。（2）高钠血症患儿，需增加去氨加压素剂量，改善血容量不足。（3）调整睡眠及心理。（4）尝试小剂量选择性β受体阻滞剂对症治疗，如美托洛尔等（+）。

文献链接：https://guide.medlive.cn/guideline/31339

参考资料：中国老年保健协会生长发育和性腺疾病分会.儿童和青少年颅咽管瘤术后内分泌管理专家共识.基础医学与临床.2024.DOI:10.16352/j.issn.1001-6325.2024.05.0585