作者：黄振宇，张蕾，曾桢，清华大学附属北京清华长庚医院 清华大学临床医学院
B族链球菌（group B streptococcus，GBS）全称为β溶血性链球菌（streptococcus pyogenes），又称无乳链球菌（streptococcus agalactiae），是一种常见的革兰阳性菌，通常存在于人体的口咽部、皮肤和泌尿生殖道等部位。根据GBS表面高水平表达的特殊类型荚膜多糖（capsular polysaccharide，CPS）的组成，共鉴定出10种血清型，即Ⅰa、Ⅰb和Ⅱ~Ⅸ［1］。全世界孕妇GBS带菌率及血清型分布因地域、经济状况、年龄差异而有所不同，Russell等［2］对85个国家的350篇文献进行Meta分析，共计纳入299 924名孕妇，结果显示，全球孕产妇GBS定植率约为18%，细菌血清型Ⅰ~Ⅴ型占全球已鉴定的定植GBS分离株的98%，与侵袭性疾病相关的Ⅲ型血清型占25%，而在亚洲更为常见的是Ⅵ~Ⅸ型血清型。我国孕妇人群中GBS定植率为3.7%~14.52%［3-4］。正常健康女性生殖道内存在多种彼此制约、相互影响的微生物，形成以
01妊娠期GBS阴道定植感染的危险因素
定植感染是指一种细菌、真菌或其他微生物在宿主体内定居并引发感染的情况，可以发生在不同的身体部位，如皮肤、口腔、鼻腔、肠道、泌尿道等。这些感染通常是局限性的，且在免疫系统正常的人体中可能不会引发症状；然而，当免疫力低下或其他因素出现时，这些微生物可能会导致疾病的发生。GBS是一种条件致病菌，短暂或长期定植于消化道或泌尿生殖道，育龄女性阴道和直肠取样培养阳性率为5%~40%［6］。GBS与这些部位的优势正常菌群处于动态平衡中，这种平衡一旦因某些情况受到破坏，将会导致疾病的发生。有研究显示，孕妇GBS定植的独立危险因素有流产史、生殖道感染［7-8］、糖尿病［9］。多数研究认为，有流产史的孕妇其生殖道微环境平衡被破坏，对感染的抵抗能力降低，从而增加了GBS定植感染的风险。假丝酵母菌性阴道炎在妊娠期的发病率远高于非妊娠期［10］，其干扰女性生殖道菌群平衡，同时增加GBS的定植。Pidwill等［11］报道，白假丝酵母菌感染是GBS定植的独立危险因素，两种微生物之间存在相互协同关系，促进它们在阴道黏膜的共生。GBS菌株NEM316（血清型Ⅲ型）和515（血清型Ⅰa型）显示出与白假丝酵母菌菌丝的亲嗜性，细菌与真菌的相互作用增强了这两种微生物与阴道上皮细胞系VK2/E6E7的结合水平。GBS黏附素（Bsp
02GBS的致病机制
GBS编码一系列毒力因子，以促进阴道定植和上行感染。这些毒力因子的功能主要与黏附、入侵、逃避免疫监测和适应环境有关［12］。黏附和侵袭可以通过GBS的表面黏附蛋白与宿主细胞和细胞外基质（ECM）的相互作用介导［13-14］。这些相互作用还可促进GBS抵挡物理清除、免疫逃逸和细胞旁转运。介导GBS黏附和（或）宿主入侵功能表征的黏附素包括纤维蛋白原结合蛋白（Fbs）、层黏连蛋白结合蛋白（Lmb）、B族链球菌C5a肽酶（ScpB）、链球菌纤连蛋白结合蛋白A（SfbA）、GBS免疫原性细菌黏附素（BibA）、宿主细胞表面糖胺聚糖结合蛋白（Alpha C蛋白）和菌毛［14］。除了黏附侵袭相关的毒力因子外，
03GBS的检测方法
现有研究显示，孕妇GBS筛查阳性率存在很大差异，除了不同人群定植率的差异外，与取样方式、检测方法也有关联。培养法是目前最常使用也是GBS筛查的基本手段，血琼脂培养基上的显色培养是GBS诊断的金标准。为了追求精准筛查，GBS筛查已逐渐从传统的培养法向免疫学方法、分子生物学方法等快速检测方法的方向发展，荧光原位杂交技术检测被认为是微生物领域中另一种诊断方法，有学者采用了短期（7h）LIM肉汤富集后荧光原位杂交技术，推荐该方案作为一种高度准确且相对快速的检测孕产妇阴道分泌物中GBS的方法［18］，从而为早产临产产妇或已急诊临产但尚未进行GBS筛查的孕妇缩短检测时间。多重荧光定量PCR技术是以检测GBS表面的多种已知的荚膜多糖基因为靶基因而建立的检测方法，尤其对于不可分型的GBS分离株可进行鉴定［19］，为各国监测不同区域的GBS血清型分布提供了有效手段。虽然分子生物学检测技术提高了GBS检查的敏感性和特异性，更实现了快速检测的目的，但随之也提高了对检测人员及设备的要求，在临床上大规模推广使用还有一定难度，尤其上述检测手段无法为临床提供GBS敏感抗生素建议。因此，目前传统的细菌培养结合药敏方法仍是主要手段。各国学者还在尝试不同检测方式以提高GBS的检出率。黄燕等［8］提出双拭子（肛周、阴道）分别采样，继而采用PCR检测方式提高GBS的检出率；吴丽娟等［20］提出使用国产LIM增菌肉汤和血平板相结合的方式，避免筛查假阴性。
04GBS阴道定植感染对母儿的影响
GBS是无症状菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎的常见致病菌。有研究提示，真菌可以增加细菌对膀胱上皮的黏附，并以黏附素依赖的方式促进GBS的定植，导致GBS尿路感染的发生。因此，提出真菌在泌尿生殖道的定植可能是尿路感染发病的重要决定因素［21］，与GBS阴道定植中真菌的协同作用类似。GBS还可造成孕产妇围产期菌血症［22］，以及罕见的脑膜炎和心内膜炎［23-24］。无乳链球菌属于溶血性链球菌，对绒毛膜有亲嗜性，长期生殖道内定植的GBS可在特定条件下通过产生磷酸酯酶A2而水解细胞膜，从而上行感染至胎膜，造成胎膜早破［25］。围产期孕妇GBS感染会增加
约50%GBS定植的孕妇会将GBS传播给新生儿［28］，造成新生儿GBS感染。国内学者林新祝等［29］的研究提示，阴道GBS定植孕妇新生儿早发型GBS疾病（group B streptococcal early-onset disease，GBS-EOD）感染率（1.05%）是无定植者（0.34%）的31倍，可见母体阴道GBS定植是GBS-EOD感染的关键危险因素；其团队的研究还发现，晚孕期阴道定植GBS和新生儿GBS-EOD的血清型中，Ⅲ型最为常见，也是早发型脑膜炎主要的血清型；Ⅰa型垂直传播率最高；Ⅲ型和Ⅰa型是毒力最强的血清型［30］。对于胎儿及新生儿来说，GBS感染可能带来更严重的后果。GBS-EOD一般发生在出生后的6d内，通常表现为
05围产期GBS的筛查策略
为了预防新生儿GBS感染，许多国家和医疗机构已采取措施进行筛查和预防性治疗。2010年美国疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）颁布了预防围产期GBS指南和采取产时抗生素预防（intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP）［33］，基于美国10个州的监测数据显示，2006—2015年GBS-EOD的发病率从每1000名活产0.37例显著下降到每1000名活产0.23例［32］。美国妇产科医师学会（ACOG）在2019年6月更新了该指南，2020年发表了《预防新生儿早发型B族链球菌病：ACOG委员会共识》［28］，此次变更之处是提出对于泌尿道GBS定植的检测，并建议对于所有孕妇无论计划采用何种分娩方式，均应在孕36~37+6周进行GBS培养法筛查，并着重强调
06结语
总之，减少妊娠期GBS定植孕妇的新生儿感染需要全过程管理，而非局限于晚孕期，建议：（1）对存在生殖道感染可能的孕妇应用微生态检测平台进行规范筛查和及时治疗［10，35］。（2）GBS为妊娠期需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）的常见致病菌，孕期需关注AV的筛查和治疗［36］。（3）笔者团队研究发现，GBS菌株的毒力基因在不同发育分支中具有一定的分布规律，提示分析GBS菌株的毒力基因组成可能是有效管理和预防GBS感染的重要方法。（4）IAP无法预防孕产妇GBS定植［37］，也无法降低GBS-LOD［32］、死产和早产的发生率及其带来的严重临床后果，在资源匮乏地区尚无法开展IAP。GBS疫苗研发有望成为真正意义上的阻断GBS定植感染的方式［38-39］。（5）我国GBS定植率和GBS-EOD发病率低于欧美国家，但细菌耐药情况严峻［40-42］，故在借鉴国外指南的基础上，需要建立符合我国国情的孕产期区域性GBS筛查策略［43-44］。
参考文献 略
来源：《中国实用妇科与产科杂志》2023年12月 第39卷 第12期
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