作者：史小雨，冯力民，首都医科大学附属北京天坛医院妇产科
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在过去的25年里，宫腔镜和直接子宫内膜活检已被公认是诊断子宫内膜恶性肿瘤的金标准。为了对宫腔镜诊断子宫内膜癌准确性进行评估，国外一项荟萃分析纳入了65项关于宫腔镜诊断子宫内膜癌准确性的研究，共入选26 346例女性（29%为绝经后女性）。结果显示，宫腔镜诊断子宫内膜癌的总体灵敏度为86.4%，特异度为99.2%［7］。另一项荟萃分析评估了在宫腔镜直视下进行子宫内膜活检与盲刮诊断子宫内膜病理的诊断准确性［8］。共有1470例女性参与研究，研究表明，宫腔镜直视下子宫内膜活检比盲刮更准确地诊断子宫内膜病理变化。
子宫内膜活检的“抓取”技术是目前临床中最常使用的活检技术。采用“抓取”技术可以获取更多的子宫内膜组织，特别适用于子宫内膜样癌［9］。一旦明确了需要进行活检的区域，将有齿钳放置在要取样的子宫内膜处，使钳口张开。接下来，将钳口在组织上拖动约0.5～1.0cm。此时，闭合钳口，抓住待检查的组织块，然后将其与宫腔镜一起从宫腔取出，避免将钳子尖端缩回宫腔镜的操作通道。
如果要进行活检区域的子宫内膜营养不良或萎缩，则采用另一种活检技术更为合适。使用双极环状电极或5-Fr的剪刀，对目标组织进行精确地锐性切割，从而收集足够的组织样本，然后用取物钳将组织标本取出。另一种选择可以是使用子宫内组织去除装置（刨削装置），该装置可以收集更多的组织，亦或使用带有电切环的15-Fr双极电切镜，在必要时获取子宫内膜下浅肌层组织。
2 镜下表现
宫腔镜下子宫内膜高质量图像提高了诊断的准确性，甚至可以近似于这些病变的组织学诊断。根据病变的可疑程度，宫腔镜检查下的不同特征可以在妇科医生和病理医生之间提供有价值的信息，并为子宫内膜活检提供指导意义。
子宫内膜增生和子宫内膜癌在宫腔镜镜下具有特有的形态学特征，包括：异型血管、表面不规则、坏死和多种肿瘤样生长形态（如乳头状、息肉状或结节状）。然而，由于医生的主观影响和患者子宫内膜形态的多样性，这些判断标准的准确性仍存在争议。因此，在进行宫腔镜检查并得出结论之前，有必要充分综合临床因素和患者的个体因素。
3 宫腔镜诊断术后子宫内膜癌腹腔内扩散的风险
自从诊断性宫腔镜被引入以来，一些学者指出宫腔镜手术或操作可能会导致肿瘤细胞通过输卵管迁移至腹腔。但是，子宫内膜癌患者临床进展和生存率下降是否与宫腔镜相关的风险却很难评估。
Obermair等［10］比较了通过宫腔诊刮术或宫腔镜检查两种不同操作诊断为子宫内膜癌患者的腹膜细胞。研究结果表明，患者在经过宫腔镜检查后，腹膜细胞学检查阳性率更高，证实癌细胞的迁移。在一项纳入了256例子宫内膜癌的女性研究中，Bradley等［11］发现在204例使用诊刮术诊断的患者中，腹膜细胞学结果异常的比例（6.9%）明显低于使用宫腔镜检查的患者（13.5%）。这些结果表明，子宫内膜肿瘤细胞在宫腔镜检查后扩散的风险更高。Takac等［12］得出了类似的结论，他们对146例女性进行了研究，发现在接受宫腔镜检查后腹膜细胞学检查结果呈阳性或可疑的发生率分别为1.6%（2/122）和12.5%（3/24）。
在一项对近3000例子宫内膜癌患者进行的大型荟萃分析中，Chang等［13］发现宫腔镜检查会增加腹腔肿瘤细胞转移的风险。这项荟萃分析的结果还表明，转移的风险主要与肿瘤分期及使用液体膨宫介质有关。
针对液体介质膨宫压力的安全性，Baker等［14］以及Levêque等［15］进行了研究，在膨宫压力达到150mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，腹膜细胞学检查阳性结果为37%，而在膨宫压力低于100mmHg时，腹膜细胞学检查阳性结果仅为1%。Polyzos等［16］对9项临床研究，共1015例子宫内膜癌患者的数据进行荟萃分析，结果显示，接受宫腔镜检查且液体压力高于100 mmHg时，肿瘤细胞迁移到腹腔的风险增加。宫腔镜手术中使用的液体膨宫压力过高可能是一个重要的危险因素，输卵管开口的机械性开放使得子宫内膜肿瘤细胞得以通过并发生迁移。
此外，Baker等［14］观察到，在宫腔镜检查过程中，当膨宫压力＜70mmHg时，腹腔中的子宫内膜细胞数量显著减少。de Sousa等［17］在气体宫腔镜检查过程中使用低于80mmHg的压力和CO2作为膨宫介质，并在操作前后进行腹膜细胞学检测。结果显示，在接受腹膜细胞学检查的所有患者中均未发现子宫内膜细胞。Cicinelli等［18］的一项随机临床研究认为，使用液体膨宫介质并将压力控制低于70mmHg的情况下，诊断性宫腔镜检查不会引起子宫内膜癌症细胞的腹膜内转移，也不会导致癌症复发风险增加。
目前为止，尚无证据表明宫腔镜膨宫压力与肿瘤细胞种植相关。Kudela等［19］研究了分段诊刮术对腹腔细胞学检查结果的影响。结果显示，30.3%接受宫腔镜检查女性的细胞学结果呈阳性，而33.9%接受分段诊刮的女性细胞学结果呈阳性。Biewenga等［20］ 观察到子宫内膜癌患者在宫腔镜检查1个月后，腹膜内细胞学检查呈阴性。认为子宫内膜肿瘤细胞在宫腔镜检查中迁移与可能的肿瘤细胞种植之间没有直接关系，因为阳性细胞学检查只是一种短暂现象。目前，尚不清楚哪些分子机制可以使腹腔中发现的子宫内膜肿瘤细胞在不同的时间段后变得活跃。其研究表明，宫腔镜检查不会影响国际妇产科联盟（FIGO） 分期Ⅰ期子宫内膜癌患者腹腔肿瘤细胞存在及疾病进展。
此外，Dvorská等［21］在一项回顾性研究中发现，宫腔镜检查不会影响子宫内膜癌腹腔转移的风险和子宫内膜癌患者的预后。Dovnik等［22］比较了使用宫腔镜和诊刮术对子宫内膜病理进行初步诊断患者的细胞学
几项证据表明，子宫内膜癌细胞在宫腔镜检查后凋亡的可能性比转移、种植和复发的可能性更大。然而，这一假设需要通过精心设计的前瞻性研究得到证实。迄今为止的数据表明，在诊断为子宫内膜癌的女性中，宫腔镜检查导致肿瘤转移没有明确依据，宫腔镜检查似乎不会影响肿瘤细胞在腹腔内的扩散和临床进展。在使用较低的膨宫压力时，子宫内膜肿瘤细胞转移的风险不会增加。
4 宫腔镜在早期子宫内膜癌治疗中的应用
近年来，子宫内膜肿瘤呈现年轻化趋势。在年轻女性中，大多数病例是子宫内膜样癌，病变局灶且分化良好，局限于子宫内膜或子宫浅肌层，肿瘤分期早。研究显示，年轻女性的5年无病生存率高达99.2％。因此，生育能力保存是一个需要考虑的重要问题。
Mazzon等［24］在1例患有子宫内膜腺癌（FIGO ⅠA期）的患者中行宫腔镜下病灶切除术及邻近组织切除，术后联合高效
Giampaolino等［25］的一项回顾性研究评估了宫腔镜手术联合
2023年欧洲妇科内镜协会联合欧洲妇科肿瘤协会发布了关于子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗指南［26］。其中指出通过宫腔镜将肿瘤病灶去除后，联合口服孕激素和（或）左炔诺孕酮宫内缓释系统的方法是保留生育功能最有效的治疗方法，其完全缓解率及活产率均高于其他方法（证据等级Ⅱ，推荐等级B级）。如果怀疑有早期和局灶性子宫肌层浸润（1～2mm）时，可根据具体情况讨论保留生育功能的方法，也可选择宫腔镜手术联合药物治疗作为保留生育功能的方法（证据等级Ⅳ，推荐等级C级）。
相对于传统的药物治疗方式而言，宫腔镜手术治疗联合口服高效孕激素、左炔诺孕酮宫内缓释系统的治疗似乎是患有子宫内膜肿瘤患者保留生育功能的有效替代方案。宫腔镜手术治疗可以准确获取肿瘤组织及邻近肌层组织，通过术后组织学诊断确定肿瘤分期和子宫肌层受累情况，并可以将正常组织损失控制在最低程度，同时促进孕激素的后续治疗效果［27-29］。
5 结语
宫腔镜检查用于诊断早期子宫内膜癌是安全有效的方法，操作过程中必须严格控制膨宫压力，以减少子宫内膜癌细胞在腹腔内被动转移的风险。在早期子宫内膜癌患者中，宫腔镜手术联合药物治疗是保留生育功能最有效的治疗方法。
参考文献略。
来源：史小雨，冯力民.宫腔镜技术诊断子宫内膜癌的临床应用［J］.中国实用妇科与产科杂志2023,39(11)：1070-1073.
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