作者：吴亚平，高嘉敏，孙树洋，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科
头颈部鳞状细胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）是头颈部最常见的恶性上皮性肿瘤（约占90%），具有侵袭浸润性强、颈淋巴结转移率高等特点，严重危害人体健康。除吸烟、饮酒、咀嚼槟榔外，人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染已成为非吸烟及年轻人群罹患HNSCC的重要危险因素，2007年国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）正式将HPV16感染列为HNSCC主要致病因素之一。
2017年发布的第8版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）头颈肿瘤TNM分期和第4版世界卫生组织（World Health Organization，WHO）头颈肿瘤分类中，
1.HPV及其所致疾病
目前已经发现200余种亚型的HPV病毒，分布在皮肤和黏膜。按其致瘤能力
E6蛋白与泛素连接酶结合后再与
大部分HPV亚型感染并没有明显症状，仅部分亚型，如HPV6和11型可引起生殖器疣、湿疣和喉乳头瘤等。而高危型HPV亚型，例如HPV16和18型则与几乎所有
2.HPV相关口咽癌的流行病学特征
目前因吸烟等导致的口咽癌患者数量正逐年减少，但因HPV感染所致口咽癌的患者数则有增高趋势。2010年Chaturvedi等研究发现，2000—2004年间美国口咽癌患者HPV感染率较1984—1989年间增长约4.4倍（71.7%∶16.3%）。据推算，到2020年，每年新增HPV相关口咽癌患者数将超过宫颈癌。随后在2016年的一项汇集全球29个国家头颈癌患者的研究中，研究者在1090例口咽癌患者中共检出271例HPV阳性患者（感染率24.9%）。
在时间分布上，感染率亦呈逐年递增趋势。地理分布上，Castellsagué等发现，HPV阳性检出率在南美地区最高（53.6%），而在南欧地区最低（9.4%），东亚地区为22.4%。据Liu等调查，2008—2012年间，中国新增口咽癌患者20618例，占所有新增癌症病例的1.6%，发病率位居第20位。
在来自中国北部地区（北京协和医院）、中部地区（上海第九人民医院）和南部地区（香港特区）的研究报道中，HPV感染率分别为16.7%、18.29%和20.77%。不同部位的口咽癌HPV感染率也存在差异，Xu等发现，扁桃体癌患者HPV阳性率高达65.1%。
尽管目前我国HPV相关口咽癌患者数量较低，但随着近年来群众生活方式的转变，中国癌症发病图谱正向西方发达国家过渡，HPV相关口咽癌负担可能将继续增加。
3.HPV相关口咽癌检测
自1982年Syrjonen等首次发现喉鳞状细胞癌中存在HPV感染以来，人们对口咽癌中HPV感染检测逐步重视。目前临床上对于口咽癌样本HPV的检测，主要通过p16染色、HPVDNA原位杂交（insitu hybridization，ISH）和PCR等手段。尽管免疫组织化学检测p16蛋白过表达（大于70%肿瘤细胞胞质和胞核中染色强阳性）较常用，但约有5%~10%的阳性误诊率。
HPVDNA检测的敏感性相对p16检测较高，但仅检测HPVDNA并不能代表HPV病毒的生物活性。因此以RT-PCR等手段检测HPVE6和E7mRNA表达，被认为是目前HPV检测的金标准。最新版中华口腔医学会口咽癌病理诊断规范中，病理专家推荐对口咽黏膜鳞状细胞癌常规开展p16蛋白免疫组织化学检测（Ⅰ级推荐）。此外，也可行HPVDNA或RNA检测（Ⅱ级推荐）。
利用血清、唾液、口咽脱落细胞及细针穿刺样本等检测口咽癌HPV感染的技术近些年虽然也取得一定发展，但因其敏感性差别较大，尚未作为常规临床检测手段。
4.HPV相关口咽癌分子生物学特征和预后
研究表明，高危型HPV中的E6、E7蛋白分别通过降解p53和Rb这两个重要的肿瘤抑制蛋白而促进肿瘤的发生和进展。具体来说，当p53和Rb蛋白失活后，会引起DNA损伤修复进程中细胞周期检查点激活和DNA无限复制，进而引起基因组不稳定性和抗细胞凋亡现象的出现。而HPV相关口咽癌癌变进程中，除E6和E7持续表达外，宿主体细胞突变的出现亦是必不可少的因素之一。
随着高通量测序技术的发展，近年来众多研究结果表明，HPV相关口咽癌患者中最常见的遗传变异为PIK3CA突变或扩增达56%，而TP53突变率仅为3%左右。有意思的是，在重度吸烟的HPV相关口咽癌患者中，可以观察到TP53突变以及KRAS突变，而其预后一般也较差。
研究者亦发现，伴NOTCH1突变的HPV阳性口咽癌患者，总体生存时间较其他NOTCH1非突变患者为短。HPV相关口咽癌内存在显著的异质性，根据其基因表型差异，可分为角化型（HPV-KRT）和免疫型（HPV-IMU）。基因组层面上，HPV-KRT型比HPV-IMU型病毒基因组整合度更高，HPV-IMU型中
研究表明，HPV病毒基因整合型口咽癌患者预后及抗肿瘤免疫反应均更差。在临床预后方面，HPV阳性口咽癌患者一般预后较好。2008年的研究发现，ECOG-2399临床试验中的96例患者在接受相同诱导化疗及放疗方案后，HPV阳性患者2年生存率显著高于HPV阴性者（95%∶62%）。
随后RTOG-0129和TROG-02.02试验也得出了相似结论。但需要注意的是，Gillison等分析结果显示，有吸烟史的HPV口咽癌患者，疾病复发率增加且总体预后不佳。
5.HPV相关口咽癌治疗进展
5.1HPV疫苗治疗
目前已有充分证据表明，HPV疫苗对预防宫颈癌发生效果显著。HPV疫苗能否预防HPV口咽癌，一直是关注的焦点。Chaturvedi等发现，在2627名18~33岁美国成年人中，HPV疫苗接种者口腔HPV病毒感染几率较未接种者下降88.2%（0.11%∶1.61%）；Mehanna等在英国开展的调查研究，也得出类似结论。但由于口咽癌癌前病损难以发现和临床试验监管政策的限制，目前尚无HPV疫苗可直接预防口咽癌发生的循证医学证据。
5.2减量策略治疗HPV相关口咽癌
尽管现阶段HPV相关口咽癌治疗方案取得了良好疗效，但常规放化疗常伴毒性反应，影响患者治疗进度和术后生存质量。如何在保证患者疗效的同时减少患者毒性反应，成为目前HPV相关口咽癌治疗中的一大热点，对HPV相关口咽癌的减量治疗策略（de-intensification strategy）研究主要集中在以下几个方面。
5.2.1经口机器人手术治疗
一项传统的口咽癌患者预后回顾性研究发现，HPV阳性患者5年总体生存率为79%，而阴性患者仅为46%。在5年疾病复发率上，HPV阳性患者也显著更低（21%∶53%）。尽管传统术式中HPV阳性患者预后尚好，但手术常受限于口咽部特殊的解剖位置，视野较差。特别是对于舌根部来源的肿瘤，术中常需结合下颌骨正中骨劈开术，实现肿瘤的完全切除，手术所致的吞咽及语音方面的损伤较大。
近年来，随着保存性功能外科（conservative functional surgery）和机器人辅助外科（robot-assisted surgery）理念的普及，经口机器人手术（transoral robotic surgery，TROS）已广泛用于口咽癌的治疗。2020年发表的一项多中心回顾性、观察性研究纳入9745例早期口咽癌患者，其中2694例患者接受经口机器人手术。
研究发现，经口手术患者比非经口手术患者切缘阳性率更低（12.5%∶20.3%），5年总体生存率更佳（84.8%∶80.3%）。值得注意的是，在4071例HPV感染状态明确的患者中，经口机器人手术后的患者术后风险更小，总体预后较好（HR=0.74；95%CI，0.61~0.90；P=0.002）。该研究结果表明，经口机器人手术的HPV阳性口咽癌患者预后不仅比接受TROS的HPV阴性患者好，同时也比接受传统口咽癌切除术式的患者预后更佳。多项类似研究也证实，TROS可为早期口咽癌患者带来更佳的生存获益。基于以上结果，在未来早期口咽癌患者外科治疗中，可能越来越多地采用TROS术式。
5.2.2降低化疗强度
前瞻性临床试验结果表明，晚期口咽癌患者在接受2个周期的诱导化疗（
研究结果表明，在晚期/复发头颈癌治疗中，以铂类、紫杉醇等化疗药物方案虽疗效较好但同时也伴随着较大的毒副作用，因此FDA批准的EGFR单抗（西妥昔）方案逐渐进入临床。2006年Bonner等开展的临床试验结果表明，晚期头颈鳞癌患者放疗后联合西妥昔化疗，可显著提升患者术后生存率，且放疗联合西妥昔化疗对口咽癌患者疗效最佳，提示西妥昔化疗方案在HPV+口咽癌治疗中可以作为铂类替代药物。
然而，2019年公布的2项几乎同时进行的临床试验RTOG-1016和De-SCALaTEHPV结果中，西妥昔组与
5.2.3降低放疗强度
体内外实验和临床试验均显示，HPV阳性口咽癌患者对放疗更敏感，因此也在积极开展降低放疗强度相关的临床试验。在一项加州大学领导的临床试验中，研究者对44例局部晚期HPV口咽癌患者进行化疗联合减量放疗。当患者对诱导化疗出现完全或部分缓解时给予54Gy剂量的放疗，当患者诱导化疗低于部分缓解的疗效时则给予60Gy的放疗剂量。结果显示，同期放化疗中，放疗剂量减少15%~20%时，仍可以维持较高的无进展生存期（2年无进展生存期为92%）和更小的药物毒性反应。其他临床试验也得出了相似结论。
更有研究者在患者接受化疗时将放疗剂量降低至30~36Gy，而后期随访结果表明，这些患者疾病控制及预后未受影响，并且接受减量治疗的患者毒性反应更小。但受限于现有研究结果均通过Ⅱ期单臂试验得出，放疗减量治疗是否可以成为HPV相关口咽癌患者治疗的常规手段，仍需后期开展循证医学证据更高的临床试验予以验证。
5.3靶向疗法治疗HPV相关口咽癌
5.3.1靶向PI3K/AKT/mTOR通路治疗HPV相关口咽癌
如前文所述，PIK3CA是HPV阳性口咽癌基因组变异频率最高的基因，其激活突变或扩增率可达56%，造成HPV相关口咽癌中PI3K/AKT/mTOR信号通路的过度激活。因此，PI3K通路是HPV相关口咽癌重要的治疗靶点。PX-866是一种泛PI3K口服抑制剂，其在HPV阳性和阴性头颈鳞癌临床前模型中展示出良好的抗肿瘤效果。然而，在一项83例晚期/复发头颈鳞癌患者参与的Ⅱ期临床试验中，可检测HPV状态患者中57%为HPV阳性。
试验结果发现，PX-866+西妥昔治疗组与西妥昔单药治疗组相比，患者无进展生存率、客观缓解率及总体生存率均未得到明显改善。相似的临床研究表明，PX-866与
近年来，研究者们更加关注特异性PI3K抑制剂，如Brand等发现，HPV相关口咽癌在体内外实验中对PI3Kα抑制剂BYL719存在耐受。进一步研究发现，BYL719作用于HPV阳性口咽癌细胞后，会激活HER3/AKT通路而增加E6/E7表达，导致HPV+口咽癌细胞对PI3Kα抑制剂耐受。而在近期公布的一项晚期口咽癌患者I期临床试验中，也证实BYL719联合西妥昔和放疗，患者疗效良好。
目前2项临床试验（NCT03601507、NCT02145312）正在评估BYL719的单药疗效。2016年《Nature》杂志上同期发表的2篇研究论文揭示了PI3Kγ在肿瘤微环境中的重要作用，2项研究从不同角度证明PI3Kγ可调控M2型巨噬细胞发挥免疫抑制作用。PI3K与AKT/mTOR所组成的通路在头颈鳞癌中上调超过90%，并与放疗和化疗药物抵抗相关。因此，除靶向抑制PI3K外，针对AKT和mTOR靶点抑制剂的探索也在进行中。AKT抑制剂MK-2206在HNSCC体外细胞实验及临床前研究模型中显示出良好的治疗效果，并且其与顺铂有协同疗效。
在一项针对复发或转移头颈癌患者的Ⅱ期临床试验（NCT01349933）中，21例受试者在接受MK-2206药物治疗后，1例患者为部分缓解、11例患者为病情稳定，而患者中位无进展生存时间为3.5个月、中位总体生存时间为10个月。目前获批FDA适应证最多的mTOR通路抑制剂是Everolimus（RAD001），其在HNSCC临床前模型中展现出良好治疗效果，Everolimus联合卡铂和紫杉醇更是获得了78.9%的客观缓解率。目前仍有多种mTOR抑制剂在头颈鳞癌患者中进行临床试验，其对HPV相关口咽癌的疗效有待进一步证实。
5.3.2靶向HPVE6/E7治疗HPV相关口咽癌
病毒蛋白E6和E7是导致HPV相关肿瘤进展的驱动因素，多位学者报道经RNAi抑制E6和E7后，会减缓HPV相关肿瘤生长并诱导肿瘤细胞凋亡，增强化疗敏感性。基于上述研究结果，Xu等将HeLa细胞膜包裹到共负载siE7/紫杉醇的PLGA纳米颗粒上，对宫颈癌产生了很好的治疗效果。
除RNAi外，HPVE6和E7单抗对宫颈癌也有很好的抑制作用。近年来类抗体支架蛋白类药物Affibodies、单链抗体和纳米抗体等技术的发展，使得人们可以获得分子量更小、透膜性更好的HPV相关单抗。例如，利用Affibodies技术制备的HPV16E7特异性亲和体携带细菌毒素的重组蛋白（ZHPV16E7affitoxin）在宫颈癌小鼠模型中显著减缓肿瘤生长。针对HPV16E7的单链抗体和纳米抗体等，也在体内外试验中显现出相似的抗癌效果。
5.3.3靶向WEE1治疗HPV相关口咽癌
酪氨酸激酶WEE1是G2-M细胞周期检查点的关键组成部分，可防止有DNA损伤的细胞进入有丝分裂。多项研究结果显示，在TP53突变的头颈鳞癌细胞中，WEE1对肿瘤细胞至关重要。靶向抑制WEE1，会使头颈鳞癌细胞出现特异性死亡，WEE1与p53间存在合成致死效应。
有研究证实，WEE1抑制剂AZD1775与顺铂在HPV相关口咽癌临床前模型中有很好的协同作用。目前WEE1抑制剂已进入临床试验阶段，AZD1775和多西他赛、顺铂联合用于HNSCC的I期临床试验中，患者疾病控制率达90%。有意思的是，试验中4例HPV阳性口咽癌患者对治疗方案均有响应。
我们推测，HPV+肿瘤同样对WEE1抑制剂敏感，可能是因为HPV相关口咽癌细胞中p53虽大多为野生型但HPVE6会使p53蛋白失活。虽然目前WEE1i在头颈鳞癌患者中显示出良好的疾病控制率，但是受限于临床试验中患者样本量较小等因素，仍需大量的基础和临床研究进一步证实。
5.4免疫疗法治疗HPV相关口咽癌
近年来，免疫检查点抑制剂在头颈鳞癌中取得了良好的治疗效果。其中，Pembrolizumab（PD-1单抗）已通过美国FDA和中国NMPA审批，用于治疗复发/转移性头颈鳞癌患者。如前所述，HPV相关口咽癌因其免疫微环境中肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）较多；组织中PD-1、CTLA-4和TIM-3等表达较高，因此理论上肿瘤免疫疗法在HPV阳性口咽癌患者中效果更佳。
KEYNOTE-012试验结果中，PD-L1表达阳性的复发或转移头颈鳞癌患者接受Pembrolizumab单药治疗后，HPV阳性患者总体缓解率更高（25%∶14%）。2020年公布的一项临床试验中，HPV阳性头颈癌患者经PD-1单抗联合放化疗治疗后，2年总体生存率高达97.1%，无进展生存期高达92.8%。
不仅如此，CheckMate141试验中，经Nivolumab（PD-1单抗）单药治疗后，患者2年总体生存率比常规化疗药物组患者提升近2倍（16.9%∶6.0%）。在HPV阳性患者中，Nivolumab治疗组比常规药物组预后更佳（中位生存期时间9.1∶4.4,HR:0.60，95%CI：0.37~0.97）。但在KEYNOTE-055和KEYNOTE-040试验中，HPV阳性口咽癌患者未显示出更好的缓解率及预后。
Cillo等近期借助单细胞测序技术，解析了2种不同致病因素（致癌物和病毒）导致的头颈鳞癌免疫图谱，结果显示在，HPV阴性和阳性头颈鳞癌中，B细胞、髓样细胞和常规CD4+T细胞（Tconv）间存在较大差异，而CD8+T细胞和CD4+调节T细胞（Treg）间无明显差异。这也部分解释了PD-1单抗在HPV阳性与阴性头颈鳞癌患者中总体疗效相似的原因，并为未来开发肿瘤微环境驱动的免疫治疗新策略指明了方向。
除上述免疫检查点抑制剂外，已有临床试验评价了T细胞免疫疗法，如TILs、TCR-T（T-cellreceptor，T细胞受体）疗法对HPV相关口咽癌患者的治疗效果。Stevanovic等报道HPV-TILs可用于治疗HPV相关上皮性肿瘤，其中对HPV相关口咽癌患者总体缓解率为20%。
多项临床研究结果证实，靶向HPVE6/E7的TCR-T疗法有治疗包括口咽癌在内的多种HPV相关肿瘤进展的效果。尽管TILs和TCR-T疗法对HPV相关口咽癌显现出一定的治疗效果，但目前其治愈率仍较低，研究均为Ⅰ/Ⅱ期试验，纳入患者较少，作为临床常规治疗手段任重道远。
6.总结与展望
近年来全球头颈鳞癌发病率有下降趋势，但随着生活方式的改变，HPV相关口咽癌发病率却逐年上升。尽管目前已认识到HPV阳性口咽癌患者预后更佳，但临床上对HPV相关或非相关口咽癌患者的治疗并无明显区别。因此，如何对HPV相关口咽癌患者进行适量和更有效的治疗，成为亟需解决的课题。HPV相关口咽癌是一类异质性较高的恶性肿瘤，目前实验研究中常采用的永生化细胞系因长期体外培养，已成为单个克隆来源的肿瘤细胞团体，无法很好反映原代肿瘤的遗传性和生物学特点。
人源性肿瘤异种抑制瘤模型（patient derived xenografts，PDX）在维持恶性肿瘤瘤内和瘤间异质性特征的同时，还可以在小鼠体内维持HPV感染状态，是研究HPV相关口咽癌等的理想临床前模型。近年来，在国家重点研发计划支持下，张志愿院士带领孙树洋研究团队，完成了大规模头颈部恶性肿瘤PDX模型及相应PDO/PDC模型平台搭建，建立了反映中国人群特点的HPV相关口咽癌PDX、PDC和PDO模型，为HPV相关口咽癌的进一步研究提供了很好的模型。
HPV相关口咽癌一般病灶较为隐匿，通过开发无创HPV感染检测技术，可以实现口咽癌的早发现、早诊断、早治疗。虽然目前尚缺乏HPV疫苗可以直接预防口咽癌发生的循证医学证据，但前期结果使我们有理由相信，接种HPV疫苗对预防口咽癌有益。
基于患者对放化疗敏感、预后较好的特点，减量治疗策略如降低放疗、化疗强度等治疗手段在HPV相关口咽癌患者中的运用已初现曙光，后续仍需开展大样本、随机、前瞻性、多中心临床试验，验证最佳减量治疗方案。针对HPV自身靶点的药物因其仅杀伤肿瘤细胞而不损害正常细胞，已显示出良好的抗肿瘤效果。
但其在HPV相关口咽癌中研究较少，是后续研究中值得关注的治疗靶点。免疫疗法虽在HPV相关口咽癌治疗中显示出一定疗效，但目前单药治愈率较低，仍需进一步研究。
来源：吴亚平,高嘉敏,孙树洋.HPV相关口咽癌诊疗进展[J].中国口腔颌面外科杂志,2022,20(06):599-606.
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