作者：凌  广州医科大学附属第一医院

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病例资料

患者男性，74岁，以“食欲不振3个月，呕吐1月余，加重3天”为主诉入院。

患者3个月前无明显诱因出现食欲不振、腹胀，伴有反酸、胃灼热，无腹痛，口服胃肠动力药（具体不详）未见明显好转。

2个月前于当地医院行胃镜检查提示：胃体可见条状充血、水肿、糜烂，胃内及十二指肠球有大量食物潴留（进镜至十二指肠球部），诊断为“2 型糖尿病，糖尿病胃轻瘫，糜烂性胃炎，低钾血症”。予补钾、抑酸、保护胃黏膜、促进胃动力等对症治疗，病情好转出院。

1个月前患者开始恶心、呕吐，7~8天呕吐1次，呕吐物为绿色水样物，无酸臭味，无腹痛。3天前呕吐频繁，1次/天，餐后加重，为进一步诊治而入我院。病来无头晕头迷，无呕血便血，精神略差，饮食睡眠差，大便干燥，2~3天1次，近1个月体重下降10余斤。高血压病史5年，最高达160/90mmHg，平素口服硝苯地平，2片日三次口服，血压控制于130/80mmHg左右。糖尿病病史15年，规律口服格列本脲，2片日3次口服，空腹血糖控制于6mmol/L左右，餐后血糖11mmol/L左右。

查体：心肺查体未见异常，腹软，无压痛，胃区振水音阳性。

辅助检查：全腹增强CT示胃壁及升结肠广泛水肿增厚，考虑炎性病变可能性大，右侧肾上腺改变，腺瘤可能性大，肝右叶、双肾囊肿，肝右叶点状高密度影，钙化或结石。颅脑CT示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞，老年性脑改变，脑白质疏松。血清钾3.06mmol/L，癌胚抗原8.37ng/ml，空腹血糖6.88mmo/L，血浆糖化血红蛋白5.7%，肝功、甲功、血常规、尿常规、便常规+潜血，均正常。

初步诊断：1、呕吐待查；2、糜烂性胃炎；3、低钾血症；4、2型糖尿病；5、高血压病2级（高危组）。

患者呕吐原因考虑：

①十二指肠梗阻：患者呕吐绿色水样物，外院胃镜提示十二指肠球有大量食物，胃肠减压引出了黄绿色胆汁。

②糖尿病胃轻瘫：本例患者有糖尿病病史15年，近期呕吐严重，胃镜提示胃蠕动差，未发现狭窄或占位性病变。但是患者血糖控制良好，应用胃肠动力药后呕吐仍加重。

③神经源性呕吐：患者呕吐剧烈，应用抑酸及胃肠动力药治疗后未见明显好转，但患者并没有头痛等症状，且头CT检查结果不支持。

为进一步明确诊断，再次予患者行胃十二指肠镜检查，内镜所见：胃体散在数处隆起性糜烂，表面覆斑片状陈旧血痂，十二指肠球部可见食物残留，降部可见一处溃疡性肿物，病变处可见食物潴留，影响部分观察，取病理2块（取材困难）（图1）。病理诊断为十二指肠降段高级别上皮内肿瘤，恶变（图2）。

图1 胃镜：十二指肠降段癌

图2 胃镜病理：十二指肠降段高级别上皮内肿瘤，恶变

最后确定诊断为：1、十二指肠降段癌；2、糜烂性胃炎；3.低钾血症；4、2型糖尿病；5、高血压病2级（高危组）。

转外科手术治疗，行全麻下开腹探查、十二指肠癌切除、十二指肠空肠吻合术，术后病理诊断为十二指肠高中分化腺癌（图3）。患者术后恢复良好，随访5年患者无复发或转移。

图3 术后病理：十二指肠高中分化腺癌

病例分析

原发性十二指肠癌起病较隐匿，且没有特征性临床表现，以上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸、消瘦为主要临床表现。病因至今尚未明确，现在公认的是与胆汁中的某些胆酸在细菌的作用下形成胆蒽和甲基胆蒽有关。原发性十二指肠癌肉眼形态大多为息肉型，其余为溃疡型、缩窄型和弥漫浸润型。病理以腺癌最多见，其中包括低分化腺癌、高分化腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌等，另外有类癌如纤维类癌等。原发性十二指肠癌由于症状不典型，故首诊的误诊及漏诊率较高，临床表现不典型、检出率低、活检取材部位不当及深度不够，都是造成漏诊的原因之一。而十二指肠降段癌常常因内镜检查中进镜深度不够更容易漏诊。本病例中第一次胃镜检查仅进镜至十二指肠球部，第二次胃镜检查进境至十二指肠降部发现肿瘤。

诊断十二指肠癌常用的辅助检查有内镜、上消化道造影、核磁共振（MRI）、胆总管成像（MRCP）、CT、B超及肿瘤指标的检测。内镜检查是发现和诊断原发性十二指肠癌的首选方法，可直接观察肿瘤的部位、形态、大小和范围，并行病理活检。

但有学者认为内镜检查也有其缺陷：①内镜对十二指肠三、四段观察不满意，易受内镜盲区及检查者经验的影响；②内镜取材受限。因此，在行内镜检查时应注意以下几点：①内镜检查中要注意进镜深度，尽量观察十二指肠全长，常规检查至十二指肠降部（因降部是肿瘤好发部位）；对于初次内镜检查病理阴性，而临床又高度怀疑恶性肿瘤者应及时再次内镜检查；②对于十二指肠球部的溃疡应警惕，充分认识到十二指肠溃疡发生癌变的可能性，对溃疡面大、苔厚、底深、周围呈堤样隆起，尤其年龄较大患者、经正规治疗效果不佳者应行病理活检，必要时重复多次病理活检；③对于十二指肠三、四段的检测不能只限于内镜检查，可辅以消化道造影检查以提高阳性率；④对于十二指肠降部，特别是十二指肠乳头区的可疑病变如胃镜活检困难，应换用十二指肠镜检查并取活检；⑤原发性十二指肠癌可与胃、十二指肠球部溃疡并存，不能因发现以上部位病变而终止降部检查。

对于十二指肠癌，早期手术仍是提高其生存率和改善生活质量的有效治疗措施，各种术式中以胰十二指肠切除术最优。本病预后较差，根治性手术5年生存率仅为27%，故早期诊断和早期手术仍是重点。

病例启示：本例病例提示我们，不要根据病史轻易得出诊断，诊断功能性疾病时一定要先排除器质性疾病。患者有糖尿病病史15年，出现了腹胀、恶心、呕吐等胃轻瘫症状，当地胃镜检查发现胃潴留，故诊断为糖尿病胃轻瘫，入我院后复查胃镜进镜至十二指肠降部发现十二指肠降段癌。十二指肠降段癌容易漏诊，需细心观察。当地医院胃镜检查时可能由于十二指肠有大量食物潴留影响观察，同时由于进镜深度不够而未发现十二指肠降段癌。临床医生一定要思维缜密，第一次胃镜检查已提示存在十二指肠球部以下部位梗阻，因此需应进一步检查明确此部位病变。

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