作者：高丽丽

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幽门螺杆菌（helicobacter pylori,Hp）感染临床较常见，其与胃炎、消化不良、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、胃癌等密切相关，根除Hp感染可缓解消化不良、减轻胃黏膜炎症、促进消化性溃疡愈合，延缓或逆转胃黏膜萎缩、肠化生发生与发展，有效预防胃癌。

难治性Hp感染指连续2次及以上规范的Hp感染根除治疗后，仍未能根除成功，非血清学检测Hp仍阳性，与抗菌药物耐药性、用药依从性差、CYP2C19基因多态性、药物过敏或不耐受、胃pH值、菌株原发耐药或继发耐药、菌株的毒力与量等有关。

目前Hp感染根除治疗推荐铋剂+质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）+2种抗菌药物（如阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑、呋喃唑酮）的四联疗法，疗程建议为14d（除非证明当地10d方案根除率达90%以上）。难治性Hp感染根除治疗建议铋剂四联方案进行经验性根除治疗，即PPI+铋剂+2种抗菌药物（如阿莫西林、四环素、甲硝唑、呋喃唑酮），疗程14d。

那么，难治性Hp感染根除治疗如何用药呢？

一、PPI

因Hp根除率与胃内酸抑制持续时间、程度密切相关，故目前Hp感染根除治疗推荐的一线疗法均以抑酸剂为基础用药。难治性Hp感染与抑酸不足、CYP2C19基因多态性等有关。

PPI根据CYP2C19基因型不同，可分为快代谢型、中间代谢型和慢代谢型。CYP2C19基因型为快代谢型可增加PPI的剂量与服药次数，以增强抑酸作用、提高Hp根除率，可酌情选用双倍剂量PPI的铋剂四联疗法根除Hp感染。CYP2C19基因型为快代谢型还可选用第二代PPI如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑，其不受CYP2C19基因多态性的影响。

此外，含PPI的铋剂四联疗法与含钾离子竞争性酸阻滞剂（Potassium-competitive acid blockers，P-CAB）的铋剂四联疗法均可用于Hp感染的根除治疗。PPI为快代谢型者可考虑选用P-CAB替代PPI。若若未行基因检测，也可选用P-CAB替代PPI。P-CAB如伏诺拉生为强效抑酸剂，具有起效更快，抑酸作用更强、更持久，半衰期长，不受CYP2C19基因多态性与进食的影响等优势。

二、抗菌药物

目前常用于根除Hp的6种抗菌药物包括阿莫西林、左氧氟沙星、克拉霉素、四环素、甲硝唑、呋喃唑酮，其中左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑耐药率高，四环素、阿莫西林、呋喃唑酮耐药率低（＜5%）。多数难治性Hp感染已对左氧氟沙星、克拉霉素耐药，甲硝唑耐药时可增加其剂量与用药疗程，建议剂量加至400mg、4次/d（1.6g/d），能在一定程度上克服其耐药，可有更好的根除Hp疗效，尽量避免重复使用以前用过的抗菌药物。

表1 难治性Hp感染的抗菌药物推荐

临床较常见患者对青霉素过敏。青霉素过敏的Hp感染者建议首选含有四环素联合甲硝唑的铋剂四联疗法。

表2 青霉素过敏者的抗菌药物推荐

三、益生菌制剂

益生菌制剂可调节肠道微生态失衡、提高健康水平，其辅助铋剂四联疗法可提高Hp根除率，降低恶心呕吐、腹痛和腹泻等主要不良事件的发生，减轻消化道症状，用于肠道微生态不稳定者如功能性腹泻、长期使用抗菌药物、腹泻型肠易激综合征等Hp感染者，或明确胃肠道菌群失调者。

此外，难治性Hp感染根除时有条件地进行细菌培养与个体化治疗。Hp感染根除治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，以使细菌恢复一定的负荷量而提高Hp的根除率。

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