导读
作为一种肾上腺外科疾病，嗜铬细胞瘤及副神经节瘤（PPGL）临床少见。为提高泌尿外科临床医生对其认识，及时、正确地治疗PPGL，小编参考2022版《中国泌尿外科和男性疾病诊断治疗指南》的内容整理了PPGL的治疗要点，以飨读者。
术前药物准备
PPGL充分的术前准备是手术成功的关键。未常规给予α受体阻滞剂以前，PPGL手术死亡率达24%~50%。术前药物准备的目的在于：
（1）阻断过量儿茶酚胺（CA）的作用，维持围手术期正常血压、心率/心律，改善心脏和其他脏器的功能；（2）纠正有效血容量不足；（3）防止手术、麻醉等因素诱发CA的大量释放所致的血压剧烈波动，减少急性心力衰竭、肺水肿等严重并发症的发生。
对于无明显血压升高或缺乏典型症状的PPGL患者仍然推荐术前进行CA的阻断处理。术前液体扩容并不改善术中血流动力学稳定性及术后安全性，在充血性心力衰竭或肾功能不全的患者中需要格外谨慎使用。
1. 控制高血压：
（1）首选α受体阻滞剂：最常用的是长效非选择性α受体阻滞剂——酚苄明，治疗总体上需根据血压调整剂量。当阵发性高血压得到控制、血压正常或略低、出现直立性低血压或鼻塞等症状时，均提示酚苄明剂量已足量。具体方案为：①初始剂量10 mg/d，分1~2次口服；②每2~3日递增10~20 mg；③30~60 mg/d或1 mg/（kg·d）已足量，分3~4次口服，不超过2 mg/（kg·d）。小儿初始剂量0.2 mg/kg（不超过10mg），每日4次，以0.2 mg/kg递增。也可选用α1受体阻滞剂如哌唑嗪（2~5 mg/d，分2~3次口服）、特拉唑嗪（2~5 mg/d，口服）、多沙唑嗪（2~16 mg/d，口服）等，但需要注意这类药物存在α受体的不完全阻滞作用。
（2）钙离子通道阻滞剂：由于钙拮抗剂的药理作用，它的单独使用并不能改善PPGL所带来的所有血流动力学改变，因此仅以下3种情况联合或替代α受体阻滞剂：①单用α受体阻滞剂血压控制不满意者，需联合用药以提高疗效并可减少α受体阻滞剂的用量。②对于使用α受体阻滞剂副作用严重且不能耐受的患者，采用钙拮抗剂替代之。③血压正常或仅间歇升高，替代α受体阻滞剂，以免引起低血压或直立性低血压。
2. 控制心律失常：对于CA或α受体阻滞剂导致的心动过速（＞100~120次/分）或室上性心律失常等，需加用β受体阻滞剂，使心率控制在＜90次/分。但β受体阻滞剂必须应用在α受体阻滞剂使用2~3日后，这是因为单用β受体阻滞剂可阻断肾上腺素兴奋β2受体扩张血管的作用而诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命并发症。推荐对心脏有选择性的β1受体阻滞剂如阿替洛尔（12.5~25 mg/d，分2~3次口服）、美托洛尔（25~50 mg/d，分3~4次口服）等。拉贝洛尔及卡维地洛均不作为PPGL术前推荐。
3. 高血压危象的处理：推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入。
4. 术前药物准备的时间和标准：推荐术前充分进行药物准备，一般为2~4周，对于阵发性高血压发作频繁者需准备4~6周。
手术治疗
手术切除是PPGL最有效的治疗方法，并强调与内分泌科、麻醉科、重症医学等多学科充分合作。由于术中低血压较高血压更易造成术后并发症，因此推荐全身麻醉手术且术中需实时监测动脉血压和中心静脉压、必要时漂浮导管。术前药物准备充分、术中术者与麻醉师及时沟通及麻醉药物的适时适量使用是预防术中低血压的关键要素。
1. 手术方式：
（1）腹腔镜手术：与开放手术相比，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术具有术中CA释放少、血压波动幅度小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，是嗜铬细胞瘤首选推荐的手术方式。
（2）开放手术：推荐于肿瘤巨大、转移性PPGL、肾上腺外副神经节瘤、多发的需探查者。
2. 肾上腺保留与否：推荐尽可能保留肾上腺，特别是双侧、家族性或具有遗传背景者推荐保留正常肾上腺组织，基于如下原因：避免皮质激素终身替代、家族性的转移性PPGL罕见（2%）、残留肾上腺复发率低（10%~17%）。
3. 术后处理：ICU监护24~48小时，持续的心电图、动脉压、中心静脉压等监测，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后高血压、低血压、低血糖较常见，应常规适量扩容和5%葡萄糖液补充，维持正平衡。
转移性PPGL的治疗
根据2017年第4版WHO分类，只有在非嗜铬细胞组织如淋巴结、骨、肝、肺等中出现转移灶，才能被诊断为转移性PPGL。其治疗是非治愈性的，主要原则是控制疾病发展及限制过量儿茶酚胺的分泌。治疗方案强调个体化，并需多学科协作来制订最优的综合治疗方案。
1. 主动监测：对于无明显症状、低到中等肿瘤负荷、无局部压迫症状的患者，主动监测结合严密随访可以作为初始治疗策略。
2. 生长抑素受体类似物：对于持续有激素分泌功能并有症状的转移性PPGL，奥曲肽及兰瑞肽可用于控制症状。
3. 手术治疗：对于大部分转移性PPGL患者，手术可以作为一种姑息性的选择。但由于目前尚无足够的证据表明手术切除转移灶相比药物控制更能延长患者存活或者改善症状，转移灶的切除需充分尊重患方的意愿。
4. 放射性核素治疗：对于131I-MIBG高摄取的无法切除、进展性及高肿瘤负荷的转移性PPGL。131I-MIBG可以作为一线治疗。131I-MIBG的治疗效应与每克肿瘤组织吸收剂量和肿瘤体积密切相关，肿瘤最大径应小于2 cm以保证131I-MIBG的良好摄取。
5. 化疗：化疗是控制快速进展、高肿瘤负荷、症状明显的转移性PPGL的有效方案。目前CVD（环磷酰胺、长春新碱、达卡巴嗪）是推荐化疗方案；CVD方案多在2~4个疗程后起效，治疗完全有效率、部分有效率及病情稳定率分别为4%、37%和14%。也有证据表明节律式替莫唑胺化疗作为二线治疗是有效的。
6. 放疗及局部治疗：70%~80%的转移性PPGL患者存在骨转移。这些患者容易发生骨相关事件，如病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫等。放疗结合骨水泥成形、双膦酸盐类药物、地诺单抗等可以治疗骨转移相关疼痛。其他的局部治疗包括肝转移的射频消融、肝动脉栓塞治疗等。
7. 靶向及免疫治疗：抗血管生成的酪氨酸激酶抑制剂可以作为治疗转移性PPGL的潜在药物，特别是携带SDHB基因突变的转移性PPGL。其他具有一定潜力的药物包括选择性表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂、mTORC1抑制剂、PARP抑制剂、免疫检查点抑制剂、伪缺氧诱导因子HIF-2α抑制剂等。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
