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导读

《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）将精液中前向运动的精子比例低于参考值下限（32%）的病症定义为弱精子症。弱精子症是导致男性不育的常见原因，其病因复杂多样，诊断和治疗中有不少问题尚待明确和探讨。为此，中华医学会生殖医学分会组织男性生殖领域专家，以循证医学资料为依据，参考国内外研究最新进展，结合专家的诊疗经验和意见，共同制定这一共识。医脉通整理其中要点如下，以飨读者。

弱精子症定义及流行病学特征

1.定义

精液中精子的运动可以分为快速向前运动（a级精子）、缓慢前向运动（b级精子）和非前向运动（c级精子）。《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）不再区分a级和b级精子，统称为前向运动精子，并将精液中前向运动的精子比例低于参考值下限（32%）的病症定义为弱精子症。第5版手册同时给出了精子总活力（即前向运动和非前向运动精子总和）的参考值为40%。

专家共识1：弱精子症定义所指的精子活力有两种：前向运动精子百分率和精子总活力，但以前一种情形为多见。无论是临床实践还是研究结果发表，弱精子症定义的内涵要清晰明确。（1B）

2.流行病学特征

一般男性人群中弱精子症的患病率尚不清楚。男性不育或不孕不育夫妇中男性弱精子症的流行病学研究结果报道存在差异，患病率从10%至50%不等。这种差 异可能与种族、生活习惯和地理环境等差异有关，也可能与调查人群的选择、调查方法的差异以及不同的诊断标准有关。但总体可以看出，弱精子症是男性不育的重要原因，患病人群庞大，临床上需要积极应对。

专家共识2：弱精子症是男性不育常见的病因，患病率高，患者人数多，应该引起医学界的高度重视，在健康管理和临床诊治上给予积极应对。（1A）

弱精子症病因

弱精子症是由单独一种或多种原因联合作用而导致的一种临床表现。引起弱精子症的病因众多，归纳起来可分为先天性和获得性两大类。

1.先天性异常

（1）精子尾部异常：精子运动是由精子尾部驱动的，精子尾部鞭毛结构和功能正常是精子运动的必要条件，尾部结构包括其超微结构的改变可以导致弱精子症。已知精子尾部异常的疾病或病因包括原发性纤毛运动障碍（PCD）、多发性精子鞭毛形态异常（MMAF）和精子尾部鞭毛的精子环结构缺陷等。

专家共识3：对存在精子发育异常的患者推荐接受全外显子测序，寻找相应致病基因；对于有意向选择卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）获得子代的患者，在接受此项技术前要充分做好遗传咨询，充分告知其相关风险，并建议选择做胚胎移植前诊断和酌情考虑产前胎儿筛查。（1B）

（2）膜离子通道蛋白改变：精子细胞质膜上的离子通道控制着精子膜势能，调控精子细胞内H+、Ca2+等的浓度，对于精子活动是至关重要的。

专家共识4：以改善膜离子通道功能为靶向的弱精子症药物治疗（包括中药方剂）在动物实验显示一定的疗效，但总体处于动物实验阶段，尚需要积累临床资料，目前不建议临床常规使用。（1B）

（3）线粒体基因及功能异常：线粒体作为细胞器是精子运动的供能中心，其结构的完整性和功能状态直接影响精子的运动能力。

专家共识5：检测精子线粒体功能可能有助于查找弱精子症的病因或解释发病机制，但其临床有效性尚待证实。（2B）

2.获得性病因

（1）生殖道感染：男性生殖道感染会影响精子质量，有可能造成ROS升高、精子细胞膜损伤，进而影响精子活力。感染部位主要包括附睾、前列腺、精囊；有时，感染可以累及睾丸，导致睾丸生精功能受损及精子活力减弱。

专家共识6：生殖道感染可以通过病原微生物的直接作用或通过炎症反应因子和过氧化物的过量产生损伤精子膜等细胞结构，导致精子运动障碍，是弱精子症的重要病因。（1A）

（2）精索静脉曲张：精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可造成睾丸疼痛以及睾丸功能下降。

专家共识7：精索静脉曲张可以造成睾丸局部微环境的改变和氧化应激反应水平过高而损伤精子膜的结构和功能，影响精子活力，是弱精子症的常见原因。（1A）

（3）内分泌异常：内分泌激素除了对精子的发生和成熟有作用外，还可能影响精子的运动能力。

（4）不良生活习惯：包括吸烟、饮酒、缺乏运动、不合理饮食、睡眠不规律。

专家共识8：不良生活习惯是弱精子症或精子活力下降的危险因素，询问病史排查弱精子症病因时不应被遗漏。（1A）

（5）肥胖：肥胖可能通过高胰岛素血症、高瘦素血症、慢性炎症和氧化应激反应影响男性生殖系统；特别是通过干扰下丘脑－垂体－性腺轴，影响睾丸生精功能和代谢，从而对精液参数包括精子活力产生负面影响。

（6）维生素D及微量元素锌的缺乏。

（7）环境污染。

（8）电离辐射。

专家共识9：在男性，肥胖可能通过高胰岛素血症、高瘦素血症、慢性炎症和氧化应激反应影响生殖系统；特别是通过干扰下丘脑－垂体－性腺轴，影响睾丸生精功能和代谢，从而对精液参数包括精子活力产生负面影响。

（9）精神压力。

（10）药物影响。

弱精子症诊断及治疗

1.诊断

弱精子症的诊断主要依据是2次或2次以上精液常规分析显示精子活力低于参考值。患者禁欲2~7d后手淫取精，精液分析显示前向运动精子百分率小于32%或总的活动精子数占比小于40%，在精子总数和形态正常精子比例等参数正常情况下，可诊断为弱精子症。

专家共识10：由于影响精液分析结果的因素很多，应该在取精前向患者交代取精方法和相关注意事项，实验室需要做好精液分析的质量控制。（1专家经验）

专家共识11：弱精子症的诊断中，病史和查体不可或缺，详细的病史询问和查体本身可以揭示许多病因或高危因素信息，为临床诊断和治疗提供有益线索。（1A）

专家共识12：弱精子症的诊断中，在询问详细病史和查体的基础上开展精液常规检查外的实验室检测和影像学检查，有利于查找弱精子症的病因和病情评估，有利于临床治疗决策。但相关检查要有针对性和必要性，同时要考虑到患者的经济负担，做到知情同意。（1B）

2.治疗

（1）一般治疗：由于精子活力受生活习惯、环境及精神压力等因素的影响，临床治疗时要指导患者保持良好的生活习惯，禁烟，不过量或过频饮酒，少吃高脂肪食物，控制体重，适度运动，防止睡眠不足、熬夜和过度疲劳，缓解精神压力，避免接触环境中生殖毒性物质等。

专家共识13：尽管仍然缺乏有力的循证医学证据支持，但患者通过改善生活方式，提高身体素质和改善身心状态，最终精子活力等精液质量得到改善并获得自然妊娠的案例临床上时有发生。因此，推荐将一般治疗作为其它所有治疗的基础。（1B）

（2）药物治疗：对于病因明确的病例，要针对病因进行治疗。对于特发性弱精子症，可选择经验性药物治疗。治疗时间一般以３个月为一个治疗周期，但有些药物可以提前显示疗效。同时，治疗过程中需进一步评价治疗的疗效和安全性等。

i 基础药物治疗：由于许多原因造成的弱精子症中氧化应激反应及其造成的细胞损伤是共同的发病机制，因此基础治疗中通常包括抗氧化剂。

专家共识14：：抗氧化剂用于弱精子症的治疗具有一定的理论依据和动物实验基础，但其广泛临床应用的循证医学证据不足。目前大多数的临床疗效观察研究中具体抗氧化剂单项研究样本量较小，各研究的设计方案、研究对象、随机和对照的方法不同，荟萃分析的异质性也比较大，较难得出证据级别高的结论。建议临床医生依据患者疾病特点和药物的作用机制谨慎积极使用，并做好临床疗效及安全性观察。（1B）

ii 针对病因的药物治疗：

抗菌消炎药：对于明确的男性生殖道或附属性腺感染，可根据其明显的临床症状和细菌学检查确诊，使用敏感的抗生素治疗。对怀疑有亚临床型生殖道感染的弱精子症患者，如慢性前列腺炎和慢性附睾炎，精浆的生化分析可能提供一定的线索，除试用抗生素治疗外，还可酌情考虑使用消炎药物，但同时要考虑药物的协同作用，尤其要注意药物对生殖的副作用。

内分泌疗法：对于生殖激素异常引起的弱精子症，可选用促性腺激素、雌激素受体拮抗剂或芳香化酶抑制剂等调节生殖激素的方法。但弱精子症的治疗一般情况下要同时考虑生育结局，鉴于雄激素的使用可能会影响男性患者生精能力，故不推荐使用外源性雄激素治疗弱精子症。

改善局部血循环：精索静脉曲张引起的弱精子症患者可同时存在局部血循环障碍。对于拒绝或不适合手术治疗的患者尤其是轻中度精索静脉曲张患者，可尝试使用七叶皂苷类或黄酮类药物增加血管弹性和张力，改善血循环，改善精子活力。

iii 中医中药治疗

专家共识15：中医药治疗弱精子症的有效性尚缺少强有力的循证医学证据，但具有一定的理论依据和实践效果，建议临床上积极谨慎使用。由于一些中医药的副作用没有完全阐明，使用时要谨慎做好评估监测；同时，鼓励开展多中心大样本的临床随机对照研究，进一步证实药物的有效性和安全性。（1B）

（3）手术治疗：目前精索静脉曲张手术方式主要包括开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术和精索静脉介入栓塞术。总体来讲，开放手术效果优于栓塞术；与开放手术和腹腔镜手术相比，显微精索静脉结扎术术后复发率和并发症的发生率低。具体术式的选择可以结合患者的临床特点以及医疗机构的场地、设备和人员条件等进行决定。由于显微精索静脉结扎手术疗效较好、术后并发症少等特点，建议临床上有条件的单位更多推广运用。

专家共识16：对于诊断明确的临床Ⅱ度和Ⅲ度精索静脉曲张引起的弱精子症及不育患者应积极手术治疗。对于亚临床和临床Ⅰ度精索静脉曲张相关的弱精子症与男性不育患者，由于手术治疗的循证医学证据不足，建议首选保守治疗，保守治疗无效后再改行手术治疗。（1B）

（4）辅助生殖技术：经保守或手术治疗无效的弱精子症，可以考虑使用辅助生殖技术（ART）助孕。

专家共识17：弱精子症患者行ART治疗时，需要依据不同病情选择对患者最适宜的治疗手段。同时要向患者做好ART治疗的风险交代，包括后代遗传疾病风险的咨询。（1B）

参考文献：

潘伯臣,孙莹璞,孙海翔,等. 弱精子症病因及临床诊疗专家共识[J]. 生殖医学杂志,2023,32(2):157-169. DOI:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.02.001.

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