不明原因的眼内炎、玻璃体或视网膜脉络膜恶性疾病不仅可致盲，还可能威胁生命，往往需要依靠活体检查进行诊断，以便尽快确定病变性质，并给予有效治疗。

传统的经巩膜细针穿刺玻璃体活体检查术操作简单，但获取的标本量少，而且由于患眼的玻璃体液化程度不确定，非直视下穿刺不一定能成功抽取到玻璃体。自20世纪60年代开展玻璃体切除手术以来，随着技术水平不断提高，该手术从高难度、创伤大、恢复慢逐渐发展成为微创手术，具有创口小、无需缝合、手术方式简化、手术时间缩短、术后愈合快等优势，致使诊断性玻璃体切除手术逐步取代了传统的经巩膜细针穿刺玻璃体活体检查术，成为目前诊断感染性眼内炎、眼内恶性疾病的重要方法。本文汇总诊断性玻璃体切除手术的操作要点。

诊断性玻璃体切除手术的操作要点

操作原则为获取足量、有效的组织标本，控制手术并发症，避免加重原发病。20G、23G、25G甚至27G微创玻璃体切除手术系统均可用于行诊断性玻璃体切除手术。为提高诊断的准确率，应在抗感染治疗前或抗生素类药物使用前行诊断性玻璃体切除手术。为了避免糖皮质激素对淋巴细胞的裂解作用，对于怀疑淋巴瘤者诊断性玻璃体切除手术前1个月应停用糖皮质激素。

一、单纯诊断性玻璃体切除手术

多采用经睫状体平坦部单通道玻璃体切除手术。

1. 在瞳孔区直视下，玻璃体切割头经单通道巩膜穿刺口进入玻璃体腔。

2. 术者一边轻压眼球以保持眼压，一边切吸玻璃体腔中央部未稀释的玻璃体液，切割频率设置在2500次/分钟以上。对高度怀疑眼内淋巴瘤等眼内肿瘤者，在获取玻璃体液细胞学检测标本时，应将切割频率设置在600~800次/分钟。

3. 助手用注射器连接切割头的抽吸管道，在术者切割的同时缓慢回抽约1~2毫升；退出玻璃体切割头，残留于切割头抽吸管道内的未稀释玻璃体液也应回抽入注射器。

4. 经巩膜穿刺口缓慢注入等量的平衡盐溶液，以维持眼压。

5. 术后在巩膜顶压下详细检查周边视网膜。

单纯诊断性玻璃体切除手术操作简单，经济安全；获取中轴部玻璃体腔未稀释的玻璃体液，标本量有限。适用于初次行诊断性玻璃体切除手术获取玻璃体标本。

二、诊断性全玻璃体切除手术

采用经睫状体平坦部三通道玻璃体切除手术。

1. 完成三通道巩膜切口后，不打开灌注通道。

2. 在玻璃体混浊明显处或视网膜病灶附近，术者一边轻压眼球以保持眼压，一边切吸玻璃体腔未稀释的玻璃体液。

3. 助手用注射器连接切割头的抽吸管道，在术者切割的同时缓慢回抽约1~2毫升。

4. 退出玻璃体切割头，残留于切割头抽吸管道内的未稀释玻璃体液也应回抽入注射器。

5. 打开灌注通道，诱导玻璃体后脱离，削剪玻璃体后皮质至玻璃体基底部，此时可继续使用注射器获取稀释的玻璃体。

6. 必要时进行眼内激光或气液交换等特殊眼内操作；手术结束前详细检查眼底，尤其周边视网膜。

诊断性全玻璃体切除手术可获取更多、更有效的组织标本，提高检出率，必要时可同时处理眼底并发症。但是，手术难度相对较大，术中屈光介质可能存在不同程度混浊，尤其在玻璃体周边部，故术中应谨慎操作，尽量避免造成医源性视网膜裂孔。

由于炎症细胞、淋巴瘤细胞多聚集在玻璃体皮质，故建议在保证安全的前提下，应对怀疑感染性眼内炎或眼内淋巴瘤者采用诊断性全玻璃体切除手术，更利于获取有效的组织标本。

三、视网膜脉络膜活体检查

采用经睫状体平坦部三通道玻璃体切除手术。必要时可在吊顶灯辅助下行双手同时操作。

1.尽量完全切除玻璃体，尤其病灶附近的玻璃体，以免在视网膜脉络膜病灶区行活体检查时出现视网膜或玻璃体嵌顿。

2.病灶组织标本获取位置选择：（1）在视网膜脉络膜活跃病灶与正常视网膜的边界处获取组织标本，此处细胞复制最为活跃；（2）避开病灶中富含血管或纤维化区域；（3）尽可能位于眼底上方，便于术后填充气体；（4）尽可能选择鼻侧相对无血管区域，以减少术中出血；（5）尽可能位于赤道后，便于微创手术器械操作。

3.获取组织标本前提高眼内灌注压。

4.可采用眼内穿刺、眼内电凝切割或玻璃体切割头高负压低切速等方式获取病灶组织标本。

5.必要时电凝止血，眼内激光或冷冻固定视网膜切口边缘。

四、其他

诊断性玻璃体切除手术可结合实际情况，获取眼内多种组织标本，如视网膜前膜，视网膜下液等。对于眼前房占位性病变，可选择两通道角膜切口诊断性玻璃体切除手术，用玻璃体切割头获取病变组织。

参考资料：中国抗癌协会眼肿瘤专业委员会,中国医药教育协会眼科专业委员会.中国诊断性玻璃体切除手术专家共识（2022年）[J].中华眼科杂志, 2022, 58(12) : 1017-1023. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20220906-00440.