作者：陈宇思，张士德，哈尔滨医科大学附属第二医院放射科
甲状腺结节是常见的免疫系统疾病，当患者有相应适应证行颈部/颈动脉超声（ultrasound，US）、计算机断层扫描（computed tomography，CT）或
甲状腺结节必须考虑两个主要的临床问题：①这种病变导致甲状腺激素过量的可能性；②恶性肿瘤的风险。根据世界卫生组织报道，
1.超声检查对甲状腺结节的诊断价值
1.1常规超声
美国放射学会（American College of Radiology，ACR）甲状腺影像报告与数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分级与美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）甲状腺诊治指南分级对甲状腺结节的恶性风险评估诊断价值均较高，但ACRTI-RADS分级简单易行，可重复性高，临床应用广泛，ATA明确指出，所有甲状腺结节或
US检查是鉴别甲状腺结节良恶性的首选无创性影像学方法。常规超声能够从甲状腺结节的形态结构等特征进行诊断，主要观察结节大小、形态、边界、纵横比、钙化及血流情况、结节与周围组织关系、周围声晕及颈部淋巴结有无肿大。
良性结节多为囊性或囊实混合等回声或高回声，内部回声均匀，边界清晰，周边无肿大淋巴结，纵横比小于1，其内可见粗大钙化及中央钙化，恶性结节多为实性单发，形态欠规则，侵犯邻近结构，纵横比>1，内部多呈低回声，可见砂砾体样钙化或微钙化，血流丰富，阻力指数高于良性结节。
结节分叶和边缘浸润被认为是一种具有侵袭性的生长模式，对甲状腺恶性肿瘤具有较高的特异性。在甲状腺结节的超声检查中，如果结节多发，且血供丰富，尤其是多发结节中有一个直径明显大于周围其他结节中最大结节直径的二倍时，应注意到甲状腺滤泡性肿瘤的可能性。
滤泡性甲状腺腺瘤与滤泡性甲状腺癌具有相似的细胞学特征，区别非常困难，LIW等发现不连续的晕环和伴或不伴晕环的卫星结节是滤泡性甲状腺癌的特异征象。SHINHS等发现，粗钙化增加了所有甲状腺结节的恶性风险，边缘钙化增加了部分囊性或等高回声结节的恶性风险。
1.2超声造影
超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是一种血池成像技术，通过静脉注入造影剂、实时动态观察病灶内部微循环情况及血流灌注，获得时间强度曲线（time-intensity curve，TIC），同时较常规超声可更准确地显示出病变的边界，从而显示肿瘤的新生血管，观察结节的血流动力学，对病灶进行定性和定量研究。
注入造影剂后，正常甲状腺组织会均匀、快速增强，而甲状腺结节会出现环形强化，有学者认为，均等及周边环形高增强、增强后病灶范围无变化与快进慢出多判断为良性结节，不均匀低增强、增强后病灶范围缩小与早进慢退判断为恶性结节。
当病灶≤1cm时超声造影对甲状腺微小癌的诊断价值有限，张蕾等考虑这可能与该部分微小癌短时间迅速生长、结节包膜不完整或被破坏浸润、微血管增殖明显有关，这与临床研究一致。
SIDHUPS等发现CEUS等/高强化可提示良性结节，CEUS低强化是最准确的甲状腺恶性结节预测因子，其灵敏度、特异性和准确性分别为82%、85%和84%，SONGQ等发现CEUS检查中，微钙化、边界不清、实性部分偏心分布和不均匀强化是恶性部分囊性甲状腺结节的独立危险因素。
ZHANGY等发单纯甲状腺包膜浸润是颈淋巴结转移的不良预测指标，CEUS在检测甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的包膜外浸润方面优于常规US，高强化PTC包膜浸润发生率最高，而低强化PTC的包膜外浸润发生率较高。
1.3超声弹性成像技术
弹性成像技术是检查者利用探头压迫组织，根据组织变形的程度来检测其硬度，间接提供病变的生长方式，有助于区分正常组织、炎症和肿瘤性病变。YANGJ等将病变弹性分为四个等级：Ⅰ级，病变和周围组织呈绿色；Ⅱ级，病变主要呈绿色，周边及病灶内部少量区域呈蓝色；Ⅲ级，病变主要呈蓝色，呈交错排列的蓝绿色；Ⅳ级，病变完全是蓝色的。
甲状腺结节弹性图像分级越高越倾向良性结节，甲状腺良性结节主要成分为滤泡、胶质及较多的薄壁血管，质地较软；恶性结节内癌细胞分化程度不同，呈乳头状生长，间质内富含纤维、血管及砂粒体，且与周围组织黏连，质地较硬。
结节弹性系数越大，硬度越高。研究表明，Ⅰ-Ⅱ级多见于甲状腺良性结节，Ⅲ-Ⅳ级多见于甲状腺恶性结节。超声弹性成像作为一种新的弹性技术，具有实时、定量的特点，目前国内外许多学者研究认为以常规超声为基础，联合超声弹性成像技术，可明显提高甲状腺良恶性结节灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值，然而，也有学者指出，超声应变弹性诊断甲状腺结节的敏感性仅为15.7%~65.4%，分析其原因：应变弹性成像主观性强，当结节体积小位置较深、结节内出现钙化、出血、液化囊变及周围实质纤维化、玻璃样变等均会造成受力不均，无法正确反映观察部位软硬度，良恶性结节弹性像的重叠区域较大，其价值有待进一步研究。弹性成像评分和应变比越高，恶性肿瘤的可能性越大，OKASHAHH等建议将其添加到TIRADS分类中，尤其是当应变比>2.32时，甲状腺结节的弹性特性能很好地区分恶性和良性结节。
1.4超声引导下细针穿刺活检
超声引导下细针穿刺活检（ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）是术前鉴别甲状腺结节良恶性的“金标准”，其适应证取决于俩个参数，一是ACR开发的TI-RADS中甲状腺结节的危险程度，二是最大直径，TI-RADS与大多数其他指南一致，仅在直径≥1cm的高度可疑恶性结节中才推荐FNAB，甲状腺热结节患者和最大直径<0.5cm的结节患者不应接受FNAB检查，无论其声像图特征如何，有学者研究FNAB结果显示，超声引导下FNAB对甲状腺孤立性结节的敏感性为87.5%，特异性为95.3%，诊断准确率为92.0%，但假阴性滤泡型的诊断是FNAB的主要局限性之一，US-FNAB不能区分肿瘤和滤泡性病变，有学者也曾报道US-FNAB不能反映病变的整体，FNAB后被诊断为意义不明的滤泡性病变/不典型性病变的146例患者经手术证实恶性率仅为15.7%。
2.
2.1
甲状腺异常可有多种CT表现，像钙化、囊变、体积增大、单个或多个结节等，CT检查不仅能显示病变的位置，还能显示病变与周围结构的关系，目前的指南建议对临床怀疑为晚期甲状腺疾病的患者进行术前增强CT扫描，CT检查因为其优越的密度和空间分辨率主要用于评估颈部淋巴结转移，尤其在Ⅵ、Ⅶ区。
甲状腺良性结节多发，甲状腺体积弥漫性增大，边界清晰，膨胀性生长，包膜完整，病灶内可见囊变，其内见蛋壳样钙化或粗钙化，恶性结节多表现为单发、浸润性生长、形态不规则或呈分叶状、边界不清、肿瘤突破甲状腺包膜以及沙粒样钙化。
甲状腺癌极易因癌细胞迅速生长、纤维组织及血管增生，引发钙盐沉积，形成砂粒体样钙化。甲状腺良恶性病变均可见到钙化，当出现孤立钙化结节，增强扫描后病灶体积增大，更倾向为恶性。CT平扫及增强示良性病变呈膨胀性生长，均匀强化或环形强化，而恶性病变呈浸润性生长，与周围组织分界模糊，肿瘤周围残圈样或半岛样强化。
王海滨等研究发现形态不规则、微钙化、咬饼征及增强后病灶范围缩小等特征是诊断恶性结节的重要征象，而囊变为主和高强化是良性结节的重要征象。陈海桃等认为甲状腺结节中出现细颗粒状钙化及中央钙化为CT诊断甲状腺恶性结节的重要征象，甲状腺结节中出现粗颗粒状钙化及边缘钙化为CT诊断甲状腺良性结节的重要征象，这与王克英等等研究一致，有学者认为，晕征、伪影和CT值>627.5HU有助于分类ACRTI-RADS4-5级甲状腺良性结节伴粗钙化的影像诊断，且logistic回归模型的诊断效率高于任何单一指标本研究估计，尤其是强化后的晕征是诊断伴有粗钙化的良性结节的独立危险预测因子。
2.2CT纹理分析
计算机断层扫描纹理分析（computer tomography texture analysis，CTTA）是一种定量分析技术，使用者根据CT图像像素强度和灰度值的分布，使用未经过滤的图像，通过导出定量纹理参数来表示感兴趣区域内纹理的特殊属性。该纹理分析方案的整个过程由两个主要阶段组成：首先是放射科医师手动勾画甲状腺结节的感兴趣区，然后计算机自动计算纹理特征。肿瘤的异质性与生物侵袭行为相关。
CTTA是一种潜在有用的生物标志物，可以评估和量化肿瘤的空间异质性。熵值主要反映病灶硬度指标，吴宇强等人得出熵值>5.00时鉴别甲状腺结节良恶性敏感度及特异度较好，郭伟等人研究显示熵值>6.09提示甲状腺结节恶性可能性大。吴宇强等人同时还提出分形维数的价值，分形维数值越大，结节恶性程度越高。
PENGW等发现甲状腺结节除峰度外，其熵，偏度、平均值、标准差与正常甲状腺组织相比均有显着差异，GUOW等发现与良性结节相比，恶性结节的熵值较高，当使用6.55的熵值作为区分甲状腺良恶性结节的临界值时，曲线下面积最佳，而偏度、峰度、平均值、标准差均无明显变化，但恶性结节峰度值有升高的趋势。
SUGY等发现在双期增强CT图像中，动脉期均值灰度强度和静脉期峰度是甲状腺颈淋巴结转移的独立预测因子。
3.MRI检查对甲状腺结节的诊断价值
MRI检查无辐射，且多参数成像，具有良好的组织对比和空间分辨率，MRI常规检查可以提示甲状腺结节位置、形态及对邻近组织结构的侵犯，对结节内出血、囊变敏感，对体积较小的结节及钙化不敏感，磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是目前唯一能够通过测量表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）定量反映活体组织中水分子的扩散运动情况来鉴别组织良恶性，甲状腺恶性结节的平均ADC值低于良性，ADC值截止值为1×10-3mm2/s时，可辨别良恶性结节的准确度、灵敏度和特异度分别为93%、87%和96%。
李智杰等研究认为：对于短径>0.5cm的甲状腺结节，DWI可以有效鉴别其良恶性。ZHANGH等发现基于常规T2WI和T2WI-FS的MRI影像组学可以预测PTC患者的颈淋巴结转移，HUS等发现ADC值是一个有效的工具来评估PTC的侵袭性。尤其是，当b值=500s/mm2ADC值对术前甲状腺外浸润无创评估效果最好。
4.小结
综上所述，甲状腺良恶性结节的超声及CT表现差异显著。超声检查方便、可重复强，已成为甲状腺良恶性结节鉴别的首要检查方法，但是其具有易受粗大钙化伪影影响及对胸骨后甲状腺肿显示欠佳等缺点。CT检查作为甲状腺结节的补充检查，可充分评估甲状腺癌淋巴结转移情况，对判断预后及选择手术方法有重要作用，两种检查联合应用，优势互补，可优化患者的诊疗计划，进一步指导临床。
来源：陈宇思,张士德.甲状腺结节的超声、CT及MRI影像学特征研究进展[J].现代肿瘤医学,2022,30(03):552-555.
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