作者：张松法，秦佳乐，叶乐乐，吕卫国等，浙江大学医学院附属妇产科医院肿瘤科

妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是一组与妊娠相关，起源于胎盘滋养细胞的罕见肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎（invasive mole，IM）、绒癌（choriocarcinoma，CC）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）。PSTT和ETT属于特殊类型滋养细胞肿瘤，其治疗首选手术，本文不做进一步讨论。

GTN对化疗高度敏感，是最早可经化疗治愈的实体肿瘤。目前临床上根据国际妇产科联盟（FIGO）2000年制定的临床分期和预后评分系统将GTN分为低危和高危，实施分层治疗。预后评分≤6分者为低危患者，首选单药化疗，常用的一线单药化疗药物有甲氨喋呤（methotrexate，MTX）、放射菌素D（actinomycin D，Act-D）等；预后评分≥ 7分者为高危患者，高危GTN采用多药联合化疗，首推EMA-CO（依托泊苷、放射菌素D、甲氨蝶呤、长春新碱、环磷酰胺）方案。虽然GTN的治愈率较高，但仍有部分患者对初始化疗产生耐药，如大约20%～30%的低危GTN患者对初始单药化疗耐药，30%～40%的高危GTN患者对EMA-CO方案初始治疗耐药。但是目前对于化疗是否耐药仍然缺乏有效的预测评估指标和技术，只能等待几个疗程化疗后才能进行评估，导致这部分患者的疗程数增加、毒副反应加重、甚至疗效不佳、易于复发。更重要的是，仍有部分高危GTN患者因多药耐药、复发或特殊部位转移而治疗无效死亡。因此，正确评估和预测GTN化疗耐药，探索相关的化疗耐药分子机制，寻找化疗耐药预测指标和潜在治疗靶点，是目前临床迫切所需。

1  GTN化疗耐药标准

目前对于GTN化疗耐药尚无公认的标准。FIGO 2021年指南和中国妇科恶性肿瘤临床实践指南（第6版）中只提及GTN化疗耐药，但无明确定义。美国国立综合癌症网络（NCCN）（2022年第1版）指南中给出了GTN化疗耐药定义：连续3个疗程化疗后血β-hCG水平呈平台（变化＜10%）或者连续2个疗程化疗后血游离β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平升高（变化＞10%）。欧洲滋养细胞疾病治疗组织 （EOTTD） 则给出了低危GTN单药MTX耐药的标准，原发耐药指在起始2个疗程MTX化疗后hCG 升高，或者起始3个疗程MTX化疗后，血β-hCG水平稳定（变化＜10%）；继发耐药指起始MTX化疗有效，后续血β-hCG出现平台（变化＜10%）超过2个疗程（4周）或者上升超过2周。中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主编的《妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南（第四版）》对耐药的定义为：经连续2个疗程化疗后，血清hCG未呈对数下降或呈平台状甚至上升，或影像学检查提示肿瘤病灶不缩小甚至增大或出现新的病灶。2021年版指南则给出了与EOTTD标准类似的低危患者单药化疗耐药定义。笔者所在单位主要以连续2个疗程化疗后，血清hCG未呈对数下降为耐药评判标准，考虑到耐药标准的不同涉及化疗方案更改和化疗时间，尤其是国内标准和国际已有标准存在明显差异，不利于国内研究成果的国际交流和比较，进一步统一国内GTN化疗耐药标准，与国际接轨迫在眉睫。

2  GTN化疗耐药的预测和评估

虽然目前缺乏精准的GTN化疗耐药预测指标，但通过某些指标我们仍然可以评估患者的耐药风险。研究认为，FIGO预后评分越高，往往耐药率越高。有报道显示：低危GTN患者接受甲氨蝶呤（MTX）/叶酸（FA）8日单药初始化疗的成功率，从FIGO预后评分为0分的77%下降到FIGO预后评分为6分的31%。对于接受MTX 5日方案初始化疗的患者，FIGO预后评分0～2分、3～4分、5～6分的耐药率分别为13％、32％、48％。多因素分析认为，与FIGO预后评分0～2分的患者相比，3～4分和5～6分患者的单药初始化疗耐药风险分别增加2.02和5.56倍。因此，目前多数学者认为，对于FIGO预后评分≤4分的低危GTN患者，推荐单药初始化疗，但对于FIGO预后评分5～6分的低危GTN患者，考虑到其至少1/3的耐药率，需要进一步筛选出易耐药患者，直接给予多药联合化疗。除了FIGO预后评分，组织学类型为绒癌、更高的治疗前hCG水平、子宫外转移等因素都与低危GTN单药初始化疗耐药相关，尤其是对于FIGO预后评分为5～6分的患者。一项包含431例FIGO预后评分为5～6分患者的全球多中心回顾性研究在给出上述耐药相关因素的同时，提供了精准分层治疗策略：对于没有转移且非绒癌的患者，只有当血hCG≥4.1×105U/L时才采用多药化疗；对于有转移且非绒癌或无转移但组织学为绒癌的患者，当血hCG≥1.5×105 U/L时可采用多药化疗；对于组织学为绒癌且伴有转移的患者，耐药风险最高，直接采用多药化疗。

本中心也对低危GTN化疗耐药相关因素和预测做了有益探索。我们的结果提示：FIGO评分和前次妊娠是MTX 5日方案化疗耐药的独立危险因素，进一步分析FIGO预后评分系统包含的8个因素，我们发现治疗前血hCG水平和距离前次妊娠时间是单药化疗耐药的最强相关因素。我们将超声的肿瘤血管分布指标与FIGO评分系统结合，构建了超声预测低危GTN的MTX耐药模型，可有效区分患者的低或高风险MTX耐药概率，进而指导治疗选择。

EMA-CO方案是高危GTN的有效化疗方案。本中心的数据显示：对于高危患者EMA-CO初始治疗的缓解率可以达到77.8%，即使对超高危患者（＞12分），也可达到67%。有关高危GTN化疗耐药的评估研究相对较少，有研究提示距前次妊娠大于12个月、转移的器官数目大于2个、先前失败治疗是EMA-CO初始化疗失败的危险因素。也有学者认为血hCG的下降曲线有利于预测EMA-CO化疗耐药。囿于高危GTN患者的病例数，开展多中心合作，有利于进一步明确EMA-CO等多药化疗耐药的高危因素，建立有效预测模型。

3  GTN化疗耐药的分子机制

作为一种罕见肿瘤，GTN的耐药机制尚不明确。尤其是GTN的诊疗过程中很难获取肿瘤组织样本，因此缺乏基于患者来源样品的深入分析。目前有关GTN的耐药机制研究大多利用现有的几个绒癌细胞株，如JEG3、JAR、BeWo等，且主要集中于MTX的耐药分子机制研究。既往研究已经证实MTX耐药与多种分子相关，如ABC转运蛋白（ABCG2）和多药耐药相关蛋白（MRP1）泵出药物，导致细胞内的药物浓度降低；通过抑制凋亡、激活自噬促进肿瘤细胞存活；及其肿瘤干细胞样细胞富集和Ⅰ型干扰素途径被激活等。CRISPR/Cas9筛选技术、蛋白组学、转录组学等新一代生物技术的涌现，进一步拓展了GTN耐药研究的界限。MTX是二氢叶酸还原酶（DHFR）的竞争性抑制剂，可使体内四氢叶酸（THF）合成障碍，最终导致 DNA和RNA生物合成受阻，抑制肿瘤细胞。有学者利用CRISPR/Cas9筛选技术在MTX高度敏感的细胞株中找到了甲亚氨基转移酶环脱氨酶 （FTCD）这一参与组蛋白代谢的叶酸依赖性酶，并证实抑制组氨酸代谢可显著降低肿瘤细胞的MTX敏感性。进一步的机制研究证实THF是关键因素。MTX可以抑制THF的生成，导致细胞内THF储备降低，而FTCD参与的组氨酸代谢则进一步消耗THF，两者效应叠加导致肿瘤细胞失去足够的THF而死亡。定量蛋白组学研究则发现JEG3细胞MTX耐药与多个途径显著相关，包括DNA构象调控、活性氧代谢通路和细胞周期转换等。二肽基肽酶-4（DPP4）、甲基转移酶样蛋白7A（METTL7A）和转录因子SOX8可能通过激活促生存信号通路和减少JEG3细胞中活性氧（ROS）的累积从而促进MTX耐药。转录组学研究则发现人白细胞抗原-G（HLA-G）高表达是预测绒癌对MTX单药化疗耐药的强大候选基因。虽然有关GTN耐药机制的研究仍在不断涌现，但确切的耐药机制仍然有待进一步明确。

总之，目前有关GTN耐药的标准尚不统一，随着国际标准陆续提出，我们需要关注国内临床应用标准和国际标准的差异，制定和国际接轨的耐药标准并应用于临床迫在眉睫。GTN的疗效预测仍然缺乏精准标准，其耐药的分子机制仍然不明，随着液体活检技术的进步，通过外周血收集GTN患者的肿瘤相关外泌体、肿瘤细胞游离DNA或RNA、循环肿瘤细胞等，有助于突破GTN患者缺乏患者来源样品的研究瓶颈，也有助于开发新的伴随诊断技术，从而进一步推进GTN患者的精准治疗。

参考文献略。

来源：张松法，秦佳乐，叶乐乐，等.妊娠滋养细胞肿瘤化疗耐药的评估和分子机制［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(7)：766-768.

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