作者：李新宇，冯东福，上海交通大学附属第六人民医院南院神经外科

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）与脑血管病密切相关。与肾功能正常的脑出血相比，CRF合并脑出血的血肿体积增加概率是前者的三倍，死亡概率是前者的四倍。CRF并发脑出血的病死率和致残率较高，其诊疗缺乏循证医学证据指引。本文就CRF并发脑出血的机制、影响因素及治疗方式等研究进展作一综述，为临床提供借鉴。

1. CRF并发脑出血的流行病学

我国大陆地区缺乏CRF并发脑出血的大宗流行病学数据，但我国台湾地区的一项研究发现血液透析病人的脑出血发病率为74.7/10000人年。针对美国脑出血的研究发现，29%的脑出血有慢性肾脏疾病，并发脑出血者往往年龄偏大，有高血压、血脂异常、冠心病的概率也更高，女性更常见。而一项针对英国血液透析病人的单中心队列研究则发现，与白种人、非裔加勒比人相比，南亚人种并发脑出血的概率更高。此外，血液透析病人脑出血病死率高达44%，是一般人群的3.8倍。另外，女性透析病人发生脑出血的可能性比男性高85%，但原因不明。

2.CRF 并发脑出血的机制

2.1 高血压

CRF病人顽固性高血压的患病率高达40.4%。与普通人群相比，CRF病人对急性血压变化的耐受性较差。而血压变异性会促进病人动脉硬化。在透析过程中，体内降压药物浓度、血流动力学参数均可能发生剧烈波动，改变脑灌注压和脑血流量，这也是引起脑出血的重要原因之一。

2.2 血脂异常

CRF病人的脂代谢异常主要表现为极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和甘油三酯含量增加，而高密度脂蛋白降低。CRF病人脂质代谢紊乱的机制可能与低蛋白血症、高胰岛素血症、并发性甲状旁腺功能亢进、性激素分泌紊乱及药物等因素有关。长期血脂异常导致脑血管动脉粥样硬化，若伴随高血压则极易引发脑出血。

2.3 凝血机制异常

尿毒症终末期，骨髓造血功能受到毒素的抑制，可导致血小板功能异常。这主要是由于：CRF引起代谢产物及毒素储留，抑制血小板因子3的释放和抑制血小板的粘附和聚集功能；贫血时，二磷酸腺苷和血栓素A2减少，降低血小板聚集；β-内酞胺类抗生素可以干扰血小板膜功能，导致血小板聚集功能降低。虽然透析疗法可通过清除毒素改善血小板功能，但其血小板数量仍仍明显降低。这可能是因为血液透析通过血-膜生物相容性的作用激活补体系统，迅速消耗血小板。另外，尿毒症毒素与血管内皮细胞接触，可以使内皮细胞的形态发生改变，抑制内皮细胞增殖，影响血小板与血管壁的相互作用。

2.4 营养不良与炎症反应

CRF病人长期营养不良导致贫血和低蛋白血症。贫血导致血小板在血流中散在分布，难以在血流边缘内皮细胞表面形成薄的覆盖层，不利于内皮细胞损伤时迅速粘附。而低白蛋白血症常提示着病人体内氧化应激水平增高，使得动脉硬化的进程明显加快。此外，低白蛋白血症还可以影响内皮功能，血管内皮损伤，加快血管的动脉粥样硬化，成为脑出血的危险因素之一。CRF病人处于一种全身性慢性炎症的状态。慢性炎症引发C-反应蛋白上升，通过补体系统导致大量终末产物的产生和动脉粥样硬化，进而形成脑出血等疾病的病理基础微炎症状态。

2.5 脑血管自动调节功能受损

肾脏和大脑具有相似的微血管系统和血管调节功能，两者微血管功能障碍具有相同易感性。肾脏和大脑都由“低阻”血管回路灌注，能在收缩期和舒张期间保持高容量血液流动。其他器官的小血管受到上游血管收缩的保护，但大脑和肾脏的小动脉却不断地暴露在压力波动中。完整的脑自我调节依靠内皮功能的保护和血脑屏障的完整，而CRF病人肾小球滤过率的降低会损害脑血管自动调节功能，增加脑出血风险。

2.6 脂蛋白(a)

血清脂蛋白(a)水平与脑出血的风险呈负相关。组织因子途径抑制剂（tissue factorpathway inhibitor TFPI）是组织因子介导的内源性凝血调节剂，终末期肾脏疾病病人TFPI水平增高。脂蛋白(a)可以与TFPI的赖氨酸基团结合，抑制凝血过程。此外，脂蛋白(a)包含apo(a)，其结构类似纤溶酶原，可与纤溶酶原竞争抑制纤维蛋白溶解作用。

2.7 甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）

PTH浓度>500 pg/ml 与血液透析病人脑出血相关。PTH与受体通过直接相互作用、间接炎症和血管功能障碍引起动脉粥样硬化，增加脑出血的概率。

3. CRF 并发脑出血的治疗

3.1 血压控制与降颅内压治疗

甘露醇会增加血容量且依赖肾脏排出，因而CRF并发的脑出血不建议常规选择甘露醇治疗。大剂量高渗盐水可使血小板聚集能力下降，凝血酶原时间和部分活化凝血活酶时间延长，增加出血风险。而呋塞米主要通过降低外周循环血量缓解脑水肿，具有肾脏保护作用，不良反应较少。对于CRF并发脑出血，建议急性期使用短效降压药物，将收缩压降低至180 mmHg以下，平均动脉压降至130 mmHg以下。但血压的过度降低会导致肾脏灌注压的降低，进一步增加肾损伤风险。

与降压到140~179 mmHg相比，血压降到110~139 mmHg减少血肿扩大几率，但增加肾脏不良事件的概率。有学者建议CRF病人脑出血后，血压维持在（130~160）mmHg/（80~90）mmHg，脑出血后24 h内确保病人血压下降不超过15%~30%，脑灌注压的目标值≥70 mmHg。

3.2 合理的透析方式

对CRF并发脑出血急性期的透析治疗方式的选择，目前存在分歧。有研究认为脑出血前为腹膜透析者，可继续腹膜透析；而脑出血前为血液透析者，出血早期应选择无肝素血液净化治疗。腹膜透析在维持血压和内环境的稳定等方面优于血液透析，但腹膜透析往往将增加医疗风险和工作量。

无肝素化透析是CRF病人发生脑出血后急性期的常规治疗方式，应做到以下几点：第一，选择生物相容性好的透析器，透析前充分排空空气；第二，血流量达到250~300 ml/min；第三，使病人处于轻度脱水状态。如果脑水肿加重，可转为使用连续肾脏替代疗法。此外，应该选择钙和钾浓度较高的透析液来降低心律失常的风险。

透析液冷却至35 °C可减少渗透性低血压的风险。研究发现浓度较低的碳酸氢盐透析液可降低脑水肿的程度。

3.3 手术治疗

CRF并发脑出血病人的手术时机以及手术方式选择仍有争议。研究发现早期手术并不能改善病人的预后。除存在脑疝征象需急诊手术外，一般选择出血后12~24 h内手术。CRF并发脑出血病人手术治疗有以下特点：术中术野渗血多，止血相对困难；术后脑水肿严重；术后易再出血；尿毒症毒素可导致病人苏醒困难。

手术指征：出血量>40 ml、脑出血预后评分≤5分、病情稳定、进行性脑出血，或脑出血破入脑室造成梗阻脑积水。出血量过大（超过100 ml）或年龄>70岁，手术效果较差。对手术方式选择，尽量采用微创手术。立体定向下血肿穿刺抽吸术加纤维溶解促血肿排出，可以减轻血肿周围水肿以及改善病人的预后。预计脑水肿非常严重，可选择开颅手术，术中尽量寻找出血责任血管彻底止血。

围手术期处理：手术联合术中输注冷沉淀和血小板能够改善病人的凝血功能；醋酸去氨加压素能够增加血浆血管性血友病因子的水平，降低24 h内血肿扩大的概率；降压药物可以选用短效、高选择性β-受体阻滞剂，但需密切监视血压变化。

总之，CRF病人发生脑出血的概率较高，并且病情重、进展快、发病凶险，预后不良率高。目前，CRF并发脑出血的治疗尚无统一方案，对CRF并发脑出血的流行病学、发病机制、预后影响因素的深入研究有利于临床制定合理的治疗方案。

来源：李新宇,冯东福.慢性肾功能衰竭并发脑出血的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2022,27(05):416-418.

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