发作性睡病的概念由法国医生Gélineau在1880年首次提出，临床上以日间过度思睡（EDS）、猝倒及夜间睡眠紊乱为主要特征。发作性睡病可发生在幼儿阶段，从发病到确诊平均延迟8~22年，病程贯穿求学和个性发展关键时期，临床症状严重影响患者的学习、生活和社会功能，导致患者无法接受正常教育、就业困难、收入降低、失去升职机会等。因此，及时、规范的诊断和治疗对于改善患者病情，帮助患者回归社会极为重要。《中国发作性睡病诊断与治疗指南（2022版）》结合国内外相关研究进展、新药的应用，及时更新我国现有指南。今天一起学习指南中的诊断、鉴别诊断部分。

 

诊断标准

 

依据国际睡眠障碍分类第3版（ICSD-3），将发作性睡病分为2型：发作性睡病1型，即Hcrt缺乏综合征，既往称为伴猝倒的发作性睡病；发作性睡病2型，既往称为不伴猝倒的发作性睡病。发作性睡病诊断流程见图1。

 

图1 发作性睡病诊断流程（1，2型）

 

一、发作性睡病1型的诊断标准

 

必须同时满足以下2条标准：

 

1.每日出现日间难以克制的困倦欲睡或非预期的日间入睡，症状持续至少3个月。

 

2.满足以下1项或2项条件：（1）有猝倒发作（符合定义的基本特征），和经过标准的MSLT检查平均睡眠潜伏期≤8min，且出现≥2次睡眠始发REM睡眠现象，即SOREMP。MSLT检查前进行nPSG检查，出现SOREMP（睡眠起始15min内出现的REM期）可以替代1次日间MSLT中的SOREMP。（2）放射免疫法检测脑脊液中Hcrt-1水平≤110pg/ml或<以同一标准检验正常者平均值的1/3。

 

幼儿期的发作性睡病可能表现为夜晚睡眠时间过长或日间打盹时间延长，如果临床强烈怀疑发作性睡病1型，但MSLT的诊断标准不能满足，推荐重复MSLT检查。患者存在EDS和脑脊液Hcrt-1水平降低，即使不伴有猝倒发作，仍应诊断为发作性睡病1型。

 

二、发作性睡病2型的诊断标准

 

必须同时满足以下5条标准：

 

1.每日出现日间难以克制的困倦欲睡或非预期的日间入睡，症状持续至少3个月。

 

2.标准MSLT检查平均睡眠潜伏期≤8min，且出现≥2次SOREMP。MSLT检查前进行nPSG检查（保证6h以上睡眠），出现SOREMP（睡眠起始15min内出现的REM期）可以替代1次日间MSLT中的SOREMP。

 

3.无猝倒发作。

 

4.放射免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1水平>110pg/ml，或>以同一标准检验正常者平均值的1/3。

 

5.思睡症状和（或）MSLT结果无法用其他原因，如睡眠不足、OSA、睡眠时相延迟障碍、药物的使用或撤药所解释。

 

如果患者随后出现猝倒发作，应重新诊断为发作性睡病1型；如果诊断做出后，经检测脑脊液Hcrt-1浓度≤110pg/ml或<经同一标准检验的正常者平均值的1/3，应重新修正诊断为发作性睡病1型。

 

鉴别诊断

 

（一）   EDS的鉴别

 

1.OSA：主要表现为上午思睡，但发作性睡病的日间思睡程度更重，在小睡后会感到一段时间的头脑清醒，而OSA患者在小睡后多不会感到头脑清醒。此外，OSA患者无猝倒发作，临床常将合并OSA的发作性睡病患者漏诊。当患者日间思睡的程度难以用OSA解释、思睡症状出现早于打鼾的发生（如儿童时期发病）、经有效的无创通气治疗后日间思睡改善不明显时，应怀疑存在发作性睡病的可能。可通过检测脑脊液Hcrt的含量来鉴别。

  

2.特发性睡眠增多：特发性睡眠增多患者常缺乏REM睡眠相关的症状如猝倒、入睡前幻觉、睡眠瘫痪等，MSLT中未出现2次或2次以上SOREMP。与发作性睡病相比，特发性睡眠增多患者夜间睡眠效率通常更高，可出现宿醉式睡眠，以及持续时间更长但不解乏的日间小睡，患者常常无多梦主诉。

 

3.克莱恩-莱文综合征（K-LS）：K-LS以反复发作的过度思睡为主要临床特征，同时伴有认知、精神和行为异常，发作间期功能状态正常。过度思睡每次持续2d至5周，通常这种发作每年超过1次。睡眠监测仅出现总睡眠时间延长，无其他特异性表现。

 

4.睡眠不足综合征和睡眠-觉醒节律紊乱：日间思睡不伴有猝到现象，而且只要保证充足的睡眠时间和保持正常的作息时间就可以消除日间思睡。

 

5.神经和精神类疾病：中枢神经系统疾病如脑部（尤其是下丘脑或中脑喙部）的感染、血管性疾病、肿瘤、外伤、结节、神经变性病以及某些遗传代谢性疾病可能导致类似发作性睡病的表现，应诊断为疾病引起的发作性睡病（继发性发作性睡病）。借助于颅脑影像学和脑脊液等检查做出相应中枢神经系统疾病的诊断。精神疾病如不典型抑郁症、双相障碍和躯体形式障碍也可以表现过度思睡，但不会出现典型发作性睡病的MSLT特征和脑脊液中食欲素水平的降低。

 

6.药物和物质滥用：镇静或催眠类药物、酒精或滥用毒品可引起过度睡眠、日间思睡或小睡增多。对于这类病例需要详细询问病史、用药史，一般无需进行nPSG，除非怀疑伴有其他睡眠障碍。对于病史不详的可疑患者可以给予必要的尿液毒物学筛查。

 

（二）猝倒的鉴别

 

1.癫痫：两者极易混淆，癫痫患者通常日间没有不可抗拒的思睡发作，癫痫发作时可伴意识丧失，不能回忆发作过程，发作期脑电图可见痫样放电。而发作性睡病患者猝倒发作时意识清醒或不完全丧失，发作前常可预感到，并主动采取保护性动作，避免或减少跌倒外伤，发作后可回忆发作过程。另外，录像显示与癫痫发作不同，猝倒发作的动作不具备刻板性。

 

2.假性猝倒：精神疾病相关的假性猝倒发作常常发生在有人在场的情况下突然倒下，但有保护性姿势从未受过伤。精神心理因素可以诱发，暗示治疗和心理治疗能减少或消除发作，精神心理评估、MSLT和脑脊液中食欲素检测有助于鉴别。

 

3.其他：猝倒除了与部分正常人放声大笑时感觉肌肉无力进行鉴别外，还要与低血压、短暂性脑缺血发作、晕厥、神经肌肉疾病及睡眠瘫痪加以区分。在疑难病例中，是否抗抑郁药物治疗明显有效，可能有助于猝倒的鉴别诊断。

 

少数情况下要考虑存在诈病和物质滥用的可能，MSLT有助于鉴别上述疾病。

 

医脉通整理自：中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国发作性睡病诊断与治疗指南（2022版）.中华神经科杂志,2022,55(5):406-420.

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