急性心力衰竭（AHF）是常见的心血管急重症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。为了尽快达到疗效，急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，选用利尿药、血管扩张药和/或正性肌力药、血管加压药（血管收缩药）等。

急性心衰的一般管理

急性心衰管理可以分为三个阶段，院前、院内和出院前，分别有不同的目标和方法。

院前进行无创监测，包括脉搏血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率和连续心电监测。血氧饱和度<90%时应进行氧疗。呼吸窘迫患者，呼吸频率>25次/分，血氧饱和度<90%，应启动无创通气。

入院后须迅速同时启动诊断检查和适当的药物及非药物治疗。根据血流动力学不稳定程度和危重疾病的严重程度给予治疗。应寻找急性心衰的具体原因，包括急性冠脉综合征（ACS）、高血压急症、快速心律失常、严重的心动过缓/传导障碍、急性机械原因（如急性瓣膜关闭不全）、急性肺栓塞、心肌炎和心包填塞等。

图1 急性心力衰竭的初步管理

备注：MCS =机械循环支持。a急性机械原因：急性冠脉综合征并发心肌破裂（游离壁破裂、室间隔缺损、急性二尖瓣关闭不全）、胸部创伤或心脏介入治疗、继发于心内膜炎的急性自体或人工瓣膜功能不全、主动脉夹层或血栓形成。b根据不同临床表现，具体治疗详见《急性心力衰竭的诊断和管理流程：图说指南》文中流程图。

氧疗和通气支持

无低氧血症的急性心衰患者不应常规氧疗，因为可能导致血管收缩和心输出量减少。对于SpO₂<90%或PaO₂<60 mmHg的急性心衰患者，推荐氧疗以纠正低氧血症。在慢性阻塞性肺疾病（COPD）中，高氧合可能会增加通气-灌注不匹配，抑制通气并导致高碳酸血症。在氧疗期间，应监测酸碱平衡和SpO₂。

无创正压通气（持续气道正压通气和压力支持）可改善呼吸衰竭、增加氧合和pH值，并降低二氧化碳分压（pCO₂）和呼吸功。呼吸窘迫患者（呼吸频率>25次/分，SpO₂<90%）应尽早开始无创正压通气，以改善气体交换，降低气管插管率。如有必要，根据氧饱和度水平，吸入氧的比例（FiO₂）应增加至100%。

在无创正压通气期间应定期监测血压。无创正压通气会增加胸腔内压力，减少静脉回流和左右心室前负荷；还可能降低心输出量和血压，因此前负荷储备减少和低血压的患者应谨慎使用。

尽管给予氧气或无创通气，仍建议对进行性呼吸衰竭进行插管。

急性心衰的药物治疗

1.利尿剂

静脉利尿剂是急性心衰治疗的基石，适用于绝大多数急性心衰患者，以改善体液超负荷和充血。

袢利尿剂起效快，疗效好，应用广泛。先使用低剂量，效果不佳时可增加剂量。初始静脉用药，可选呋塞米、布美他尼或托拉塞米，剂量为入院前每日口服剂量的1-2倍。如果患者未使用口服利尿剂，初始剂量为呋塞米20–40 mg，或托拉塞米10–20 mg。呋塞米可以每天推注2-3次或连续输注，不鼓励每日单次推注给药；连续输注时，可使用负荷剂量以更早达到稳态。

令人满意的利尿反应可定义为2小时尿钠含量>50-70 mEq/L和/或前6小时尿量>100–150 mL/h。若利尿反应不足，袢利尿剂静推剂量可加倍。若仍反应不足，每小时利尿量<100 mL，可考虑使用噻嗪类、美托拉宗或乙酰唑胺，密切监测血清电解质和肾功能。当出现明显的体液负平衡时，应逐渐减少袢利尿剂的剂量。当患者临床情况稳定时，应开始向口服药物过度。

图2 急性心力衰竭的利尿剂治疗（呋塞米）

备注：i.v. = 静脉注射。a袢利尿剂静脉注射的最大日剂量：通常为呋塞米400-600 mg，但在肾功能严重受损的患者中可以考虑1000 mg。b联合利尿剂治疗是指在袢利尿剂基础上加作用于其他部位的利尿剂，例如噻嗪类、美托拉宗或乙酰唑胺。

2.血管扩张剂

静脉内血管扩张剂包括硝酸酯类和硝普钠。硝酸酯类主要作用于外周静脉，而硝普钠更像是一种平衡的动静脉扩张剂。当收缩压＞110 mmHg时，可以考虑使用静脉血管扩张剂来缓解急性心衰症状。从低剂量开始，逐渐增加剂量，达到临床改善和血压控制。

硝酸酯类通常先推注，然后连续输注。对于伴有急性肺水肿的严重高血压患者，硝酸甘油可1-2mg/次静推给药。

左心室肥厚和/或严重主动脉瓣狭窄的患者，应极其谨慎地使用这类药物。

3.正性肌力药物

低心输出量和低血压患者需要正性肌力药物，主要用于左室收缩功能障碍、低心输出量和低收缩压（如<90 mmHg）导致重要器官灌注不良时。使用时需谨慎，从低剂量开始，密切监测下逐渐增加剂量。

正性肌力药物，尤其是具有肾上腺素能机制的药物，可引起窦性心动过速，增加房颤患者的心室率，可能诱发心肌缺血和心律失常，增加死亡率。左西孟旦或3型磷酸二酯酶抑制剂可能优于多巴酚丁胺，因为它们通过独立的机制起作用。

4.血管加压药

严重低血压患者可首选去甲肾上腺素，可考虑联合正性肌力药物，特别是对于晚期心衰合并心源性休克患者。

表1 用于治疗急性心力衰竭的正性肌力药和/或血管加压药

5.阿片类药物

阿片类药物可缓解呼吸困难和焦虑，不推荐急性心衰患者常规使用，可作为无创正压通气期间的镇静剂，严重/顽固性疼痛或焦虑或姑息治疗可使用。

6.地高辛

尽管使用β受体阻滞剂，但心室率快（>110 b.p.m.）的房颤患者应考虑使用地高辛。如果以前没有用过，它可以以0.25–0.5 mg的剂量静脉注射给药。洋地黄毒苷是地高辛的潜在替代品，目前正在一项随机安慰剂对照试验中进行评估。

7.血栓栓塞预防

推荐使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝剂预防血栓栓塞，除非有禁忌证或不必要（正在接受口服抗凝剂治疗）。

短期机械循环支持

心源性休克患者，可能需要短期机械循环支持（MCS）以增加心输出量和支持终末器官灌注，使用前需要进行多学科评估。心梗后心源性休克不常规推荐IABP。VA-ECMO可用于暴发性心肌炎和其他导致严重心源性休克的疾病。

出院前评估和出院后管理规划

患者出院前应优化治疗方案，包括利尿剂剂量，进一步缓解充血。对于急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者，应继续口服指南推荐的药物（OMT），若存在血流动力学不稳定（症状性低血压）、肾功能严重受损或高钾血症，可能需要减量或停药。

回顾性分析表明，在AHF住院期间停止或减少β受体阻滞剂与更差的预后相关。近期住院且病情稳定的HFrEF患者（包括未接受ACEI/ARB的患者）开始血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗是安全的，在这种情况下可以考虑。

患者出院后，建议1-2周内进行一次随访。随访内容应包括监测心衰体征和症状、评估容量状态、血压、心率和实验室检测，包括肾功能、电解质以及利钠肽。如果在出院前未完成，也应评估铁状态和肝功能。根据临床评估和实验室检查，应进一步优化和/或启动HFrEF的疾病改善治疗。

表2 急性心衰治疗推荐

备注：i.v. =静脉内；PaO2 = 氧分压；SBP =收缩压；SpO2 =经皮氧饱和度；TSAT转铁蛋白饱和度。

文献索引：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.

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