急进性肾小球肾炎（RPGN）是一种罕见的，肾功能快速恶化的综合征。虽然发病率较低，但是其进展为肾衰竭的风险很高，因此需要专业的指南帮助医师进行应对。 

2021年9月26日，日本肾脏病学会（JSN）在Clinicaland Experimental Nephrology上发布了RPGN2020版临床实践的英文版。2020年指南是对2014年版指南的更新，主要内容涉及RPGN的定义、诊断、检查、治疗等。

疾病定义

RPGN被定义为一种综合征，在几周或几个月内迅速进展为肾衰竭，并伴有尿路系统问题。因此，RPGN是一种涉及多种肾脏疾病的综合征，JSN临床指南提供了有关RPGN的2种疾病的信息和相关建议，即：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关的RPGN和抗肾小球基底膜抗体（GBM）RPGN。以下3条为指南对RPGN的定义：

1.肾衰竭在数周至数月内迅速进展（可由病史、既往检查结果及其他肾功能相关资料证实），eGFR在3个月内下降超过30%是其主要的诊断标准；

2.需检查尿液，如血尿、蛋白尿和尿管型；

3.若无法检查尿液（如无尿），且没有尿液检查史，患者则需要一个全面的诊断，包括肾功能的分级、影像学检查肾脏大小、皮质厚度、皮髓边界、是否有尿路梗阻。

诊断

RPGN是一种临床综合征，根据其表现可进行分为2类，第1类，原发性RPGN，仅损伤肾脏；第2类，继发性RPGN，与全身疾病或感染相关。除了ANCA和抗GBM外，RPGN与狼疮性肾炎、IgA肾病、IgA血管炎、各种感染相关肾炎、膜增生性肾小球肾炎和药物相关的肾损伤高度相关。因此有必要区分以上疾病，才可作出准确的诊断。

症状与风险分层

RPGN患者经常出现疲劳、低热、食欲减退、类似感冒和短期体重下降的症状。肉眼可见或不可见的血尿也时有发生。尿液中如果出现变形的红细胞或其他各种细胞，则可与RPGN的病因相关。在血液分析中，如果检测到血清肌酐水平增高、肾小球滤过率下降、C反应蛋白和红细胞沉降率增高，那么患者通常对抗菌治疗无反应。此外，在血管炎病例中，可观察到进展性贫血和白细胞数量增加以及血小板增多。若患者为血管炎，则其补体水平增高，若为系统性红斑狼疮，则通常补体水平下降。在影像学方面，肾脏萎缩相对罕见，而病理检测较易检测出坏死性新月体肾小球肾炎。

此外，RPGN的严重程度需根据以下因素进行风险分层：血清肌酐水平、年龄、肺部受累程度和血清C反应蛋白水平，可预测预后（表1）。

表1 RPGN风险分层表

备注：若总分为0-2，则分期为1期；总分为3-5，则为2期；总分为6-7则为3期；总分为8-9，则为4期。分级越高，则患者预后越不理想。

特殊检查

指南明确了关于ANCA相关性RPGN和抗-GBM RPGN的相关的特殊检查。

01.ANCA相关性RPGN

①为了诊断ANCA相关血管炎，先要评估患者的血清样本，如血清MPO-ANCA和PR3-ANCA。当两项检查均为阴性时，则强烈怀疑为血管炎，可进行额外的免疫测定以确诊ANCA相关性血管炎；

②对于ANCA相关性RPGN的监测是有用的，在综合免疫检查结果和其他检测结果后，可根据临床症状，更有针对性的进行治疗。

02.抗-GBM的RPGN

①抗-GBM的抗体是诊断抗-GBM RPGN的主要方法；

②需对患者持续性的进行监测。

治疗

01.ANCA相关性RPGN

①对于ANCA相关性PRGN的治疗，推荐静脉注射环磷酰胺（2D），而非口服治疗。

②推荐环磷酰胺作为ANCA相关性PRGN的初始治疗，而非利妥昔单抗（2D），当环磷酰胺难以使用的时候，则建议使用利妥昔单抗；

③关于ANCA相关性PRGN合并严重肾衰竭（血肌酐水平＞5.65mg/dL）患者的初始治疗，建议血浆置换，而非使用激素的脉冲治疗，或与环磷酰胺一起使用（2D）；

④对于预计要使用透析的ANCA相关性PRGN患者而言，建议使用激素、环磷酰胺和血浆置换的联合治疗（2D）。

⑤对于ANCA相关RPGN的维持治疗中，推荐使用激素和利妥昔单抗（2D），只有当利妥昔单抗给药困难时，才应使用硫唑嘌呤。

02.抗-GBM的RPGN

抗-GBM抗体的RPGN患者是RPGN患者中预后最差的，肺出血患者的生存率非常低。因此，需立即使用免疫抑制疗法避免急性炎症，立即清除体内抗GBM抗体。当诊断认为不需立即透析，而肾活检显示新月体并不广泛或有肺出血时，建议使用激素、环磷酰胺和血浆置换的联合疗法。若患者需要肾透析，则其肾脏预后并不理想。然而，即便如此，肾活检对于患者也十分必要。在维持治疗阶段，建议使用激素6-12个月（ANCA阳性患者除外）；此外，若患者需要肾脏移植，则需在抗GBM抗体连续阴性至少6个月后，方可进行。

参考文献：

1.UsuiJ, Kawashima S, Sada KE, et al. A digest of the evidence-based ClinicalPractice Guideline for Rapidly Progressive Glomerulonephritis 2020. Clin ExpNephrol. 2021 Sep 26.