主动脉瓣狭窄是老年人最常见的心脏瓣膜病之一，患病率随着人口老龄化大幅增加。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是有症状的重度主动脉瓣狭窄患者的一种治疗选择，这部分患者一般都是老年人，并伴有多种并发症。如何平衡患者TAVR术后的血栓和出血风险，并制定合理的抗栓治疗方案，是临床医生需要着重考虑的问题。目前常见的抗栓策略包括单药抗血小板治疗（SAPT）、双联抗血小板治疗（DAPT）和口服抗凝药治疗（OAC）。

2021年8月，Davide Capodanno博士等在JACC子刊发表了题为《Antithrombotic Therapy After Transcatheter Aortic Valve Replacement》的综述，总结了当前TAVR术后抗栓治疗的管理。

引言

经导管主动脉瓣置换术适用于有症状的严重主动脉瓣狭窄患者，其治疗效果与外科主动脉瓣置换术相似，但创伤较小，近年来应用越来越广泛。与其他经导管手术相似，TAVR具有不可避免的血栓和出血事件风险。与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）不同，作为一个相对新的手术方式，TAVR术后血栓及出血风险评估尚缺乏明确的循证依据指导。由于患者群体、疾病类型、血栓形成和出血的机制与程度、植入设备的类型都存在固有的差异，将PCI术后抗栓治疗的经验推广到TAVR领域是不恰当的。

TAVR后的血栓和缺血风险

TAVR患者血栓和缺血事件包括卒中、心肌梗死（MI），可在术后早期或TAVR成功后长期发生，是抗栓治疗决策的重要影响因素。

1.卒中 

TAVR术后卒中是最严重的不良事件之一。在TAVR时代，卒中发生率有所下降，这可能是由于手术人群风险较低、改进的输送系统横截面较小、脑保护装置的使用所致。TAVR的关键性试验显示，30天内的主要或致残性卒中率为0%-5%。在TAVR围术期或TAVR成功后长期，与低手术风险患者相比，高手术风险患者的卒中风险增加。动脉粥样硬化性疾病、心房颤动（包括新发和持续性房颤）都是卒中的危险因素。

目前，应该首选哪种方案来预防早期卒中事件，仍然不确定。在AUREA试验（n=123）中，对无OAC基线适应证的患者分别使用双联抗血小板治疗和醋硝香豆素治疗，比较了TAVR后6天和3个月的脑部弥散加权磁共振成像显示的新发脑损伤，差异无统计学意义。

2.心肌梗死

TAVR手术的心梗风险很低。在TAVR的关键试验中，30天心梗发生率为0%-2.8%，1年时为0.4%-3.5%，不同手术风险的试验之间无明显差异。在TAVR术的心梗风险主要是由于技术原因，以及因同时存在冠状动脉疾病而行PCI术所致。

TAVR后的出血风险

TAVR围手术期出血可能是由于穿刺部位和非穿刺部位的并发症引起的，过度使用抗栓治疗可能会增加出血风险。TAVR的关键性试验显示，30天严重出血率为2.4%-41.7%，1年严重出血率为3.2%-46.1%。手术低风险的患者在30天（2.4%-11.3%）和1年（3.2%-7.7%）的严重出血率低，而手术高风险患者30天（9.3%-41.7%）和1年（14.7%-46.1%）的严重出血率较高。这些数据也表明，前期出血风险较高，但随着时间的推移，手术风险较低的患者出血风险会降低，而手术风险较高的患者出血风险则会增加。

缺血/血栓和出血风险之间的权衡

在所有手术风险分级（高、中、低风险）中，发生严重出血事件的风险通常高于发生大卒中的风险，但从手术高风险分级到低风险分级，卒中风险与出血风险之间的差异逐渐减小。这一观察结果对成功的TAVR手术后的抗栓治疗决策有影响，意味着对高风险患者需要采取更谨慎的抗栓治疗。在手术风险较低的患者中，卒中的风险较低，而抗栓治疗的净风险则更为明显。

另外需要注意的是，降低卒中风险不仅包括使用抗栓治疗，还包括使用非抗栓策略进行一级和二级预防，如降脂药物和血压控制。对TAVR手术后患者出血风险分层也是关键，但仍缺乏明确的分层标准。

无OAC适应证的TAVR患者

在三项关于DAPT与阿司匹林单药治疗TAVR患者的小规模探索性试验中，未发现DAPT的缺血事件发生率更低。ARTE研究是最早比较TAVR术后单用阿司匹林和双联抗血小板治疗预后的小样本随机对照试验，该试验共纳入222例TAVR术后患者随机分至两个治疗组中，结果显示两组在死亡、卒中和短暂性脑缺血发作方面无显著差异，但双抗组的致死性大出血风险显著高于单用阿司匹林组（10.8%对3.6%，P=0.038）。

POPular TAVI研究发现，仅接受阿司匹林治疗的患者有50例（15.1%）发生出血，而接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗的患者有83例（24.9%）在一年内发生出血，在出血和血栓栓塞事件方面，单独使用阿司匹林优于联合治疗。

GALILEO、ATLANTIS等研究结果提示，对于没有明确口服抗凝药物适应证（例如房颤）的经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）术后患者，新型口服抗凝药物并不是最佳抗栓方案。

综合以上各项研究的结果，出于安全考虑，对于没有OAC适应证的患者，接受TAVR的首选抗血小板策略为阿司匹林单药治疗。

有OAC适应证的TAVR患者

伴房颤的TAVR患者比不伴房颤的患者死亡风险更高，而需要抗凝的患者在TAVR术后死亡风险更高。在TAVR相关试验中，在高风险、中风险和低风险的患者中，分别有约40%、30%和15%的患者存在房颤。尽管联用抗血小板药物和抗凝药物能更好地防止血栓形成，但出血风险也相应增加。

在一项纳入了621名接受TAVR的房颤患者的研究中，发现联用VKA和1或2种抗血小板药物（阿司匹林和/或氯吡格雷）导致主要或危及生命的出血风险更高（HR：1.85；95%CI：1.05-3.28；P= 0.01）。

PARTNER 2试验的事后分析发现，与不使用OAC或抗血小板治疗相比，OAC联合抗血小板治疗（HR：0.43；95%CI：0.22-0.85；P = 0.015）和单独抗血小板治疗（HR：0.32；95%CI：0.16-0.65；P= 0.002）都与卒中率降低有关。

POPular TAVI队列B研究表明，对于有OAC长期适应证的TAVI患者，与OAC加3个月氯吡格雷相比，OAC单药治疗可显著降低包括致死、致残的出血事件的发生率，且不会增加血栓栓塞事件的发生率，从而产生有益的净临床效益。

综合以上各项研究的结果，对于有OAC适应证的患者，单独使用OAC而不使用抗血小板药物可能是合理的一线治疗。

目前的抗栓治疗推荐

2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病患者管理指南建议，对于无OAC适应证的TAVR患者，推荐使用阿司匹林75-100mg/d（IIa，B）；对于出血风险低的患者，可以考虑使用阿司匹林+氯吡格雷3-6个月（IIb，B），或使用VKA抗凝至少3个月（IIb，B）。指南中没有提到TAVR前的氯吡格雷负荷，也没有为因并发症而接受OAC基线治疗的TAVR患者提供具体建议。2021ESC瓣膜性心脏病指南建议，TAVR术后若伴有其他OAC适应证，终身使用OAC（I级推荐）；TAVR术后若无其他OAC适应证，建议术后终身单药抗血小板治疗，无需双抗（I级推荐）；不建议对TAVR术后患者常规使用OAC，除非有其他OAC适应证（Ⅲ级推荐）。

图1 TAVR患者的抗栓治疗方案

注：ACT，活化凝血时间；DAPT，双联抗血小板治疗；OAC，口服抗凝药；SAPT，单药抗血小板；UFH，低分子肝素

结论

对于TAVR术后对抗栓治疗的实际需求及其持续时间，目前尚无定论。各项有关的临床试验逐渐加强了抗栓治疗策略的循证证据，主要根据有无OAC适应证进行个体化的抗栓治疗。对于无OAC适应证且近期未植入支架的患者，目前证据支持单独使用阿司匹林。对于有OAC适应证的患者，单独使用OAC而不使用抗血小板剂可能是合理的一线治疗，可在规避出血风险的同时降低脑和心脏的缺血/血栓风险。

如表2所示，对于TAVR术后抗栓治疗而言，目前还有许多亟待解答的问题。目前缺乏对TAVR患者进行二联或三联抗栓治疗的专门研究，这需要视具体情况而定，必须注意的是，长期三联抗栓治疗对老年人群可能有害。在最近的ESC房颤患者管理指南中，二联而非三联抗栓治疗是IA类建议。针对个体化出血风险的评估是目前PCI术后抗栓治疗指南的重点，对于合并更多种类的手术风险的TAVR患者而言，更需要全面评估患者的出血风险，谨慎地制定抗栓治疗方案。 

文献来源：

1.Capodanno D, Collet JP, Dangas G, et al. Antithrombotic Therapy After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Aug 9; 14(15): 1688-1703. doi: 10.1016/j.jcin.2021.06.020. PMID: 34353601.

2.Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTSGuidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Epub ahead of print. PMID: 34453165.

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