作者：宋婷，岳子勇，哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科

胸部区域手术如乳腺切除手术、开胸手术、肋骨骨折手术等创伤大，围术期若疼痛管理不及时，术后急性疼痛易发展为慢性疼痛，影响患者术后恢复质量。传统的镇痛方法包括胸段硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞。尽管超声技术的应用可以改善其成功率和安全性，但仍有发生气胸和全脊髓麻醉等并发症的可能。

前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）作为一种新型的、安全的区域麻醉技术，可以阻滞同侧T2~T9肋间神经、胸长神经，为该区域的手术提供了术中及术后镇痛。该方法可能成为一种可行的替代胸椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞的区域麻醉方式，并且在技术上更安全、有效、易操作，不良反应可能更少。

目前，SAPB已被用于乳腺切除手术、开胸手术、胸腔镜手术、肋骨骨折手术、皮下除颤器（subcutaneous ICD，S-ICD）置入术甚至上腹部手术等，为这些手术的术后镇痛方式增加了一项选择。近年来提倡的新型多模式镇痛方案被广泛用于各种术后镇痛，采用局部麻醉与全身麻醉相结合，联合应用阿片类和非阿片类药物，达到最佳镇痛效果，且并发症更少。

SAPB的提出为多模式镇痛提供了新的参考。但SAPB的平面、局麻药的容量和种类、注射位点等均会影响局麻药的扩散程度，从而产生不同的术后镇痛效果。

1.不同平面的SAPB对阻滞效果的影响

SAPB分为浅层和深层阻滞，浅层为位于前锯肌与胸大肌（或胸小肌）之间的潜在筋膜间隙，深层为前锯肌与肋骨或肋间外肌之间的潜在筋膜间隙，局麻药到达该间隙后，阻滞该区域神经及分支，以达到该区域的镇痛效果。Blanco等对4例胸侧壁疼痛的患者进行了研究，首次提出了这种平面阻滞并对其深浅两层进行了比较，结果表明：在浅层SAPB后，肋间神经感觉阻滞和运动神经阻滞平均作用时间均比深层SAPB的平均作用时间长，在局麻药扩散程度方面，浅层阻滞似乎更易扩散。

Fajardo等则建议在前锯肌深层进行注射，因浅层平面注射易影响胸长神经，导致胸长神经的暂时性麻痹，而胸长神经受损可导致翼状肩胛骨综合征。Abdallah等与Fajardo等的观点一致，他们认为在乳腺手术时，浅层阻滞局麻药易扩散至腋窝尤其是腋窝外侧淋巴结，而该区域正是腋窝淋巴结活检手术的主要区域，且胸长神经阻滞后，乳腺外科医生在术中将不能通过刺激胸长神经来进行识别。但在乳腺手术术后镇痛效果方面，二者没有明显的区别。

浅层SAPB已被证实用于乳腺手术时镇痛作用良好，尤其是患有乳腺癌术后疼痛综合征（postmastectomy pain syndrome，PMPS）的患者，能改善术后恢复质量。但在一项PMPS的病例报道中，患者因放射治疗而使前锯肌硬化，在超声引导下行浅层阻滞时并未看到明显的肌肉分离，药物扩散不明显，阻滞效果不如深层，且在行腋窝淋巴结清扫术时，因需要把背阔肌分离出来，术后手术区域可能形成瘢痕，浅层SAPB同样不太适用。

Piracha等也提到：对于超声下看到瘢痕组织或浅层SAPB失败的PMPS患者，深层SAPB是个不错的选择。在尸体研究中，有研究认为深层SAPB比浅层SAPB在超声下肌间平面更易识别并分离，但在相同注射剂量的前提下，浅层和深层阻滞具有相同的注射药物扩散总面积；还有研究提到，浅层注射的局麻药易在乳房切除术中分离出来，而深部注射的则不受影响。若术后需在前锯肌平面放置导管，放置在深层的导管更不易脱出。

总之，应考虑到手术类型、患者个人情况、解剖条件等综合因素来选择合适的阻滞方法，并需要大量的临床研究来证实。

2.局麻药的影响

2.1 局麻药的剂量

不同的局麻药剂量，SAPB平面扩散的程度可能不一样。Kunigo等在对尸体的研究中，40 mL剂量组的局麻药沿胸壁纵向扩散程度大于20 mL剂量组，前者的肋间神经染色多于后者，T1肋间神经、胸内侧神经、胸外侧神经染色在二者中无明显区别，均不易被染色。这个结果与Kikuchi等的结果一致。

Biswas等认为：相比于不同平面，注射体积似乎更重要，大剂量时局麻药更优先向前方扩散而不是向头尾两侧扩散，然而对于能达到手术所需的皮区扩散和感觉丧失时间的最佳有效剂量，相关的临床研究甚少。当然，临床镇痛效果不一定能通过尸体的神经分支染色情况反映出来。

在临床研究中，Kunigo等再次研究了不同剂量局麻药对SAPB用于乳腺癌患者术后镇痛的影响，结果发现：40 mL组较20 mL组扩散范围更大，可达到更多的感觉神经阻滞，但2组术后首次抢救镇痛时间及视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分没有明显区别，因此，为避免局麻药中毒反应，20 mL可能更优于40 mL。目前没有确切的研究阐明SAPB后局麻药的血药浓度变化和最佳剂量。一项系统性回顾研究发现：局麻药血药浓度高于全身毒性反应的阈值，提示神经阻滞时应充分考虑到患者的情况酌情调节局麻药剂量，避免发生局麻药毒性反应。

2.2 局麻药的种类

目前，常用于区域神经阻滞的局麻药有布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、利多卡因。近年来，布比卡因因其潜在的心脏毒性在临床上使用受限，而罗哌卡因和左旋布比卡因因毒性小，已被广泛用于临床。与罗哌卡因相比，左旋布比卡因已被证实具有更高的亲脂性和血管收缩性，相同浓度和体积下，左旋布比卡因术后镇痛时间更长。随着超声技术的发展，使用超声提供实时成像的解剖结构，大大减少了局麻药用量，最大限度地避免局麻药中毒反应的发生。

2.3 局麻药与佐剂

神经阻滞时，佐剂常被添加进各种局麻药中以延长阻滞后镇痛时间。据统计，丁丙诺啡、可乐定、地塞米松、镁、右美托咪定等佐剂可以延长局麻药周围神经阻滞的时间，其中右美托咪定可以达到8 h的镇痛延长时间。

在Abdallah等的研究中，患者开胸术后行连续SAPB，结果显示：加入右美托咪定的一组术后VAS评分、镇静评分、吗啡消耗总量均优于另一组。虽然尚没有将其他佐剂用于SAPB的报道，但可以做出猜想，与右美托咪定一样，其他佐剂也可以提供很好的阻滞效果。

3.肋骨水平的影响

目前尚无有效的研究证实SAPB的最佳肋骨水平阻滞点，需要我们进一步探索。Biswas等在腋中线第4肋进行单点注射或者在第3肋和第5肋进行双点注射，阻滞区域可以覆盖第2~6肋水平；第3肋水平因为偏上，局麻药易向头侧扩散，更易达到第1肋和第2肋间隙，可能防止局麻药扩散到远离肋间神经分支的浅表皮下脂肪组织，因此在乳房切除手术中如果需要分离腋窝，可以考虑在第3肋水平进针。因此，根据手术需要的不同调整注射策略可以达到更好的镇痛效果。

尽管Biswas等在尸体研究报告中对比了单点注射组（腋中线第5肋20 mL）和两点注射组（腋前线第3肋20 mL+腋中线第5肋20 mL），结果显示：后者扩散范围远远大于前者，但由于两组总量不同，且由于是尸体研究，感觉消退水平无法测得，因此结果不可靠。目前尚不清楚2次单独注射如10 mL是否比1次单独注射如20 mL更有效，但已有研究称在胸椎旁神经阻滞中，多点注射较单点注射阻滞范围更广，镇痛效果更好。由此也可以推测多点注射较单点大剂量在SAPB中效果更好，当然这仍需要大量研究证实。

4.结语

近年来，随着加速康复外科理念的深入理解，围术期镇痛成为其关键部分，良好的围术期镇痛可以大大减少额外镇痛用药，有助于患者早日下床，促进术后恢复，缩短住院时间，减少住院费用。SAPB作为一种新颖的区域神经阻滞技术，其在胸部区域手术中的有效性已被研究证实，且相对于其他镇痛方法，操作更加简单、安全，超声可视化技术更是增加了其安全性和有效性，应用前景广泛。

然而，临床研究表明阻滞平面、局麻药体积和种类、阻滞位点等因素均会影响SAPB的效果，因此如何获得最佳的阻滞效果对临床工作很重要。然而，目前大部分研究显示SAPB主要应用于胸科手术，对于其他类型的疾病能否适用尚需进一步探索。

来源：宋婷,岳子勇.前锯肌平面阻滞效果影响因素的研究进展[J].临床与病理杂志,2021,41(03):703-706.

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