作者：北京大学第三医院运动医学科 宋庆法
肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节，肩关节前向不稳是指肩关节前方不稳定引起的肩关节复发性前脱位，一般是由外伤引起。肩关节前向不稳发生的机制是外伤发生脱位后，肱骨头与前下方关节盂撞击导致前下关节囊韧带复合体损伤（Bankart损伤），甚至关节盂骨缺损（骨性Bankart损伤）。同时，一些患者也会由于反复的磨损撞击产生肱骨头后外侧的骨性损伤（Hill－Sachs损伤）。这些损伤的静态稳定结构和动态稳定结构未能修复，在以后的轻微的外伤或某些特定动作下造成肩关节反复向前脱位。对于肩关节前向不稳的患者来说，目前认为保守治疗只适用于关节功能要求低以及关节盂骨缺损面积小的老年患者。保守治疗复发的风险较高，并且早期进行稳定手术不仅能够重建肩关节的功能，更重要的是能够减少退行性
软组织修复手术
肩关节前向不稳中软组织手术以盂唇缝合手术（Bankart修复术）为代表，Bankart修复术是利用带线锚钉或可吸收螺钉等将盂唇关节囊韧带进行重建固定的方法。Bankart手术的优点是肩关节的解剖重建，相对骨性手术，手术过程相对简单，对周围组织的损伤较轻，但是对于关节盂缺损较大、运动需求较高人群的复发率较高。过去认为，Bankart修复术适用于关节盂缺损＜20％～25％的人群。Itoi等和Yamamoto等的生物力学研究发现当关节盂骨缺损的宽度＞20％时，Bankart修复后肩关节稳定性显著下降，此时推荐使用骨性重建手术。而近年的研究表明骨性手术的骨缺损标准正在逐渐下降：2015年Shaha等的临床研究结果提示关节盂缺损＞13．5％，Bankart术后疗效明显降低，推荐采用骨性手术。2021年1项纳入145项研究的系统性回顾表明，对于关节盂缺损＞10％的人群，软组织修复手术的疗效远远低于骨性重建手术。此外，针对肱骨侧骨缺损，目前认为对于肩关节前向不稳合并肱骨缺损分型为off－track的患者同期行Bankart修复和Rem-plissage修复比单纯Bankart修复术效果要好。本期邢基斯等通过回顾性研究发现关节镜下Bankart损伤修补联合Remplissage填塞术治疗合并Hill－Sachs缺损的成年人复发性肩关节前脱位临床效果满意。
骨性手术
肩关节前向不稳中骨性手术以喙突移位手术（Bristow－Latarjet）为代表。喙突移位手术是指将喙突尖端连同联合腱一起移位到关节盂的前下方来起到防止肩关节脱位的一种手术方式。主要通过3种机制提高了肩关节的稳定：（1）移植的喙突骨块增加了肩关节盂的宽度。（2）联合腱的悬吊作用增加了前方的软组织阻挡。（3）将肩关节囊缝合至喙肩韧带残端可重建前关节囊的止点。与Bankart修复术相比，目前认为喙突移位手术术后肩关节稳定性更高，特别是对于关节盂缺损较大以及运动需求较高的人群。1篇纳入8篇Bankart手术和喙突移位手术对比性研究的Meta分析显示，喙突移位术后11．6％患者出现了不稳定性的复发，而Bankart术后21．1％的患者出现了不稳定性复发。另一项随访时间超过6年的对比性研究显示，Bankart术后再次脱位比例为13％，半脱位比例为19％，而喙突移位手术术后分别为1％和2％，并且随着时间的进展，Bankart修复术的效果逐渐下降，而喙突移位手术保持相对稳定。但是与软组织手术相比，喙突移位手术需要一定的学习曲线，因此更适宜在肩关节前向不稳病例数较多的中心开展。喙突移位手术可以切开或者关节镜下进行，本期张晟等对9篇切开与关节镜下喙突移位手术的对比性研究文献进行Meta分析，发现切开和关节镜下Latarjet均为治疗肩关节前向不稳的可靠手术方式。但镜下手术较切开手术学习曲线长，需要一定量的手术积累，因此临床医生可根据手术技术熟练程度、喜好和患者的情况等因素选择镜下或切开手术。
目前，喙突移位手术根据截取喙突的长度以及喙突骨块的放置方式不同，分为Bristow术式和Latarjet术式两大类。目前这两种术式的优劣仍存在争议，2019年1项纳入了63项临床研究的Meta分析显示，与Latarjet术式相比，Bristow术式在术后肩关节稳定性、术后恐惧、疼痛、功能评分、术后关节炎、术后骨吸收等参数具有一定的优势，但是在骨愈合程度上，Latarjet术式表现更好。同样，Boileau等的对比性研究显示关节镜下Bristow术后移植骨块愈合率为74％，而关节镜下Latarjet术后骨块愈合率为91％。笔者自2016年开始探索提高Bristow术式骨愈合率的方法，最终选择了一种嵌入式的方式，将中国传统建筑中的榫卯结构利用到Bristow术式中，命名为嵌入式喙突移位手术（简称Cuistow），较传统术式，榫卯结构的应用可以提高移植喙突骨块与关节盂之间的接触面积进而有利于骨愈合，术后3年的随访结果显示骨愈合率达到95％以上，远高于传统Bristow术式，且不逊于文献中报道的Latarjet术式的骨愈合率，术后重返运动比例达到90％以上。笔者认为Cuistow术式是解决传统Bristow骨愈合率低的一种方式，尤其适用于运动需求高的人群。但仍需更长时间的随访、更广泛的多中心临床研究以及相应的生物力学的证据来进一步体现Cuistow术式的临床价值。
肩关节前向不稳的手术方式选择。
对于肩关节前向不稳，第1次采用软组织手术还是骨性手术，需要综合多方面的因素。（1）骨缺损程度。目前认为对于关节盂缺损较大的人群采用骨性手术效果更好，但是目前关于骨缺损的程度仍缺乏精确的标准，需要进一步多中心、高等级的研究。此外，手术方式的选择不能单纯的依靠关节盂缺损程度，还要考虑其他方面。而关于骨缺损的测量，本期代飞等发现三维CT测量肩胛盂骨缺损的可靠性、可重复性高，但对肱骨头骨缺损的评估则显示出较大的可变性，可靠性较差。（2）运动需求。针对运动需求高的人群，特别是专业运动员，目前认为更倾向于选择喙突移位手术。2017年Nakagawa等针对93例对抗性或接触性运动员的回顾性研究结果表明，运动员人群中Bankart术后总体临床结果并不满意，其中23．7％的人群出现了复发性不稳定，只有关节盂缺损＜5％的运动员行Bankart修复后的复发率较低。Balg等针对Bankart手术的临床研究结果显示，运动程度是竞争型的人群Bankart修复术后复发的比例几乎是休闲型或无运动人群的3倍。2021年的1项包含138名橄榄球运动员的队列研究显示，Latarjet术后4％的运动员存在不稳定复发，而行Bankart修复术这一比例达到了20％。由此可见，运动需求较高的人群，特别是专业运动员，骨性手术可能是更好的选择。根据笔者的经验以及中期随访的结果表明，运动需求较高而骨缺损不是特别明显的人群，Cuistow术式可能是一种不错的选择。（3）其他。除了骨缺损程度和运动需求，目前相关研究发现骨性手术更适宜年龄较小的人群、肩关节较松弛的人群、脱位次数较多、脱位病史较长的人群。基于患者的年龄、运动水平、关节松弛程度、骨缺损情况，Balg等提出了ISIS评分，认为ISIS评分＞6分的患者肩关节不稳程度较高，此时Bankart手术效果较差，建议采用骨性重建手术。而最近的1篇研究显示ISIS≥4分的患者Bankart术后有70％的失败率，建议将ISIS评分中骨性重建手术的标准降至4分。
总结与展望
针对肩关节前向不稳，软组织手术与骨性手术各有优劣。软组织手术对原有解剖结构的破坏较小，手术操作难度相对较低。骨性手术更适用于骨缺损较大和运动需求较高的人群。临床应充分认识到软组织手术与骨性手术的特点，术前重视对患者的全面评估，根据患者的自身条件以及术者的手术技术熟练程度，为患者制定科学合理的治疗方案，降低肩关节不稳复发等并发症的发生率，以最小的创伤获得最佳的临床效果。
来源：中国骨伤2021年6月第34卷第6期
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