作者：夏宇，袁红梅，雷惠岚，范玉洪，川北医学院附属医院超声科

痛风的病理基础是组织内单钠尿酸盐沉积引起的炎症反应。根据临床表现，痛风性关节炎病程主要分为3个阶段：无症状高尿酸血症期（asymptomatic hyperuricemia，AH）即血清尿酸浓度＞70mg/L，但无临床症状，急性关节炎期（发作期、间歇期）和慢性关节炎进展期。

各种影像学检查对痛风都有一定的价值，但由于X线、CT无法很好地显示滑膜、软骨，对痛风性关节炎的早期诊断价值有限，高频超声技术的发展促使超声在肌骨系统中广泛开展，通过不同的探查方向获得任意切面声图像，能直接显示痛风性关节炎特征性表现，且具备准确性高、无辐射、经济价廉等优点，目前已成为临床研究的热点。

1.痛风性关节炎的临床概况

目前国内外诊断痛风的金标准均为“关节液或痛风石组织切片中发现特异性尿酸盐结晶，偏振光显微镜下为棒状或针状，双折光显示阴性”。但该检查操作较为复杂且有创，又高度依赖组织标本分析技术，故并未在临床广泛推行。对此临床对痛风性关节炎提出多个诊疗指南，如经典的1963年罗马标准、1977年美国风湿病协会（ACR）分类标准、2010年荷兰标准以及2015年美国风湿病学会（ACR）及欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的痛风分类标准等，有研究表明中国人群中2015年ACR/EULAR痛风分类新标准的特异性和敏感性较高。

新标准共有3个标准：一个适用标准（inclusion criteria）：必须至少发生过1次外周关节炎或急性滑囊炎；一个确定诊断标准（suficient criteria）：即偏振光金标准，无需再进行分类诊断；一个分类诊断标准（classification criteria）：它是一个总分达23分的评分标准，包括3大项目（临床特点、实验室检查及影像学特征），8个条目（受累关节、急性发作时的临床表现、急性发作的时间特点、有无痛风石、血尿酸浓度、关节液分析、尿酸盐沉积的影像学证据－超声“双轨征”或双能CT、骨侵蚀），达到8分及以上可临床诊断为痛风。

2.痛风性关节炎的超声诊断及其鉴别诊断

国际痛风和超声领域专家关于痛风性关节炎超声下病变国际共识中提出，痛风性关节炎共有4项基本超声特征：双轨征、痛风石、聚集体及骨侵蚀。痛风性关节炎常见的声像图特征如下：

（1）“双轨征”（double-contour sign，DCS）：关节软骨表面的强回声带，可连续或间断，形态规则或不规则，它是早期单尿酸盐（monsodiumu rate，MSU）晶体沉积的直接征象，该征象需要与“软骨界面征”相区别，后者是关节腔积液时液体与软骨界面之间出现一条强回声线，侧动探头可消失。

（2）晶体聚集：是指血液中的尿酸盐结晶从组织液中析出，沉积于滑膜、关节软骨、肌肉韧带及肌腱等不同部位。国际共识中的定义为与位置无关（关节或肌腱内）异质性高回声灶，后方可伴声影，降低增益或改变声波入射角仍保持高反射性。

根据其聚集特点，可分为3类：①点状强回声：直径＜1mm；②云雾状高回声（hyperechoic cloudy areas，HCA）：直径＜10mm，超声表现为较均质回声区，回声介于滑液中的点状高回声（hyperechoic spots in the synovial fluid，HSSF）与痛风石之间，后方常不伴声影，是痛风的特异性表现；③痛风石（tophus）：单核巨噬细胞包绕形成的肉芽组织。

其位置不固定，可位于关节内、关节外或肌腱内，超声常表现为形态不规则、边界不清、内部回声不均质（常含高、低回声区，低回声为纤维化和炎症组织，或声波吸收和声影所致，少许内可见钙化灶）的混合性包块，周边可见窄小的低或无回声晕，陈旧者后方回声衰减，多数在发作后第10年出现，超过一半患者多关节受累。此外当尿酸盐结晶在关节腔积液内聚集时，可呈“暴雪样”改变。

（3）骨侵蚀（erosion）：关节内和（或）关节外骨皮质破坏、连续性中断，表面凹凸不平，重者呈“虫蚀样”缺损，均经2个垂直切面证实，周围可有痛风石和MSU晶体沉积物存在。

（4）关节腔积液：关节腔体积增大内探及无回声区。

（5）滑膜增厚：增厚滑膜多为低回声，形态不一，可呈团状、绒毛状突向腔内，其内回声可增强形成HCA。

（6）滑膜多普勒信号：急性发作期痛风石及增厚滑膜内血流信号增多，参考Szkudlarek半定量评分可将痛风性关节炎滑膜多普勒血流信号分为0~3级，0级代表无血流信号；1级代表血流信号少于3个；2级血流多于1级，但填充区小于50%；3级代表填充区大于50%。彩色多普勒可以提供炎症区血供情况，能量多普勒可判定病灶的活动度及纤维性非炎性滑膜组织，较临床更易发现痛风性关节炎的炎性表现，并且可以监测治疗后疗效。

（7）超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）：能客观准确揭示增厚的滑膜，定性定量评价滑膜血流情况，动态实时监测低速血流，监测病变活动度及进展情况。使用超声造影半定量分级标准（参考IACUS标准分为3级）：1级：滑膜内未强化，但关节周围组织回声增强；2级：滑膜内强化程度低于关节周围组织；3级：滑膜内强化程度大于关节周围组织。

超声对痛风性关节炎的鉴别诊断价值：

①二羟焦磷酸钙晶体沉积症：病理基础是焦磷酸盐在关节或纤维软骨内聚集，由于临床表现与痛风类似，故又称为假性痛风，常对称分布于双膝、腕和掌指关节，趾间关节较少受累，超声表现为软骨内线条状强回声，一般不伴骨质破坏，痛风性关节炎常一侧关节受累，其中下肢骨关节尤其是跨趾及跖趾关节位置低、微循环相对较慢、皮温低，尿酸盐结晶易于沉淀，沉积于软骨表面时，超声表现为特异性的“双轨征”。

②银屑病性关节炎：首先患者多有皮肤银屑病病史（痛风一般无此病史），好发远侧指趾间关节，特征性表现为指趾骨韧带附着处及肌腱骨质增生。

③钙化性肌腱炎：病理基础是羟磷灰石沉积于关节周围，超声表现为关节周围滑囊内积液同时可出现“暴雪样”回声，但较少累及关节腔，肌腱受累超声表现为肌腱内的强回声，而痛风患者其强回声多存在于肌腱周围。

④类风湿关节炎：其临床特征是一种以对称分布的小关节受累的自身免疫病，超声可检测的关节特异性表现是关节滑膜血管翳，可作为疾病的活动度的监测指征，其滑膜炎症超声表现与痛风类似，但不会出现双轨征、聚集体等痛风性关节炎特异性表现，且类风湿因子检测常为阳性。

⑤骨性关节炎：是关节最常见的退行性改变，患者多为中老年人，好发于髋、膝关节等承重关节。超声表现无特异性，晚期可出现骨赘及游离体，无双轨征及痛风石征象。

3.超声在痛风性关节炎治疗中的临床价值

3.1早期诊断无症状高尿酸血症：有关回顾性研究发现，当血尿酸水平达100mg/L，5年内发展为痛风的概率达50%。超声检查发现34%~42%无症状高尿酸血症患者有尿酸盐晶体的沉积。Naredo等研究表明，在痛风性关节炎临界期患者中，通过6个位点即桡腕关节、髌腱、肱三角肌肌腱、第一跖骨、距骨和第二掌骨/股骨，超声发现痛风征象高回声聚集体和双轨征的敏感性和特异性均较高，分别为84.6%和83.3%。

Bhadu等研究表明，第一跖趾关节和膝关节关节软骨是无症状高尿酸患者尿酸盐结晶沉积的首发部位，该研究中45.8%高尿酸患者虽无关节症状，但在第一跖趾关节和膝关节中出现了双轨征。严青等研究发现部分无症状性高尿酸血症患者超声检查可出现双轨征、痛风石、滑膜增生等表现，表明高尿酸血症患者在出现症状前，已有类似痛风的影像学表现，部分高尿酸血症患者在出现症状前已存在关节异常。

由此看来，超声能早期诊断无症状高尿酸血症的关节病变，从而早期评估患者病情，更好地对高尿酸血症和痛风患者进行分类，这可能会促使无症状高尿酸血症重新划分为“无症状痛风”，并考虑降尿酸盐治疗解决尿酸盐沉积，这有助于明确治疗目标和临床指导，避免爆发急性痛风。但目前国外意见不一，欧洲和美国的指南不建议对无症状高尿酸血症患者使用降低尿酸的治疗方法，而日本的态度与之相反。

3.2预测痛风性关节炎病程：严青等通过对比早期痛风组（17例，检查关节数612）与晚期痛风组（16例，检查关节数1656）患者发生双轨征、痛风石及骨侵蚀关节数目，发现早期痛风患者双轨征、痛风石及骨侵蚀的发生率均低于晚期痛风组，且差异具有统计学意义（双轨征P＜0.05，骨侵蚀P＜0.05，痛风石P＜0.01）。

Norkuviene等的一项多部位对照研究发现，超声对早期痛风的敏感性低于晚期痛风，超声下的第一跖趾关节痛风结节和踝关节双轨征对早期诊断痛风性关节炎意义重大，其敏感性和特异性分别为84%和81%，其优势比分别为16.46和25.18。此外国外Ottaviani等通过对痛风患者超声表现与痛风的严重程度的关系比较发现，第一跖趾关节中双轨征与病程长短有显著的相关性（P＝0.01）。

3.3监测评估痛风性关节炎治疗后疗效：在2015年ACR/EULAR痛风新分类诊断标准中，双轨征作为其中的评分标准，意义重大。在2015年和2018年风湿病结局评估（OMERACT）痛风工作组提供了如何通过影像学检查更好地评估痛风治疗效果的指导，并将重点放在成像方式检测治疗后尿酸盐沉积、关节炎症和骨侵蚀变化的能力上。超声能直接监测这三项指标。超声可以比其他实验室或临床症状更直接、更准确地监测疾病，它能反映尿酸盐沉积情况，因而可通过超声检测尿酸沉积的消失来评估痛风治疗的疗效。

Ottaviani等通过对4例别嘌呤醇患者和12例非布索坦患者进行6个月的降尿酸治疗，4名未达到血尿酸治疗目标水平的患者中，双轨征或痛风石等痛风超声特征均未消失，其余12例达到血尿酸治疗目标的患者中11例的超声特征有消失或减少。该研究也证实超声特征的改变与血尿酸目标水平（＜360μmol/L）存在很强的相关性（k＝0.875），在持续高尿酸血症患者中，痛风的声像特征持续存在。

国外另一项研究发现血尿酸水平＜300mmol/l（＜50mg/L）的患者在治疗3个月后，约50%受累关节双轨征消失，超声评估双轨征可能是降尿酸治疗疗效的早期征象。Peiteado等对23例慢性痛风患者进行为期2年的降尿酸治疗随访，发现尿酸减少与双轨征减少之间存在显著相关性（r＝0.49，P＝0.038），超声对痛风患者降尿酸治疗的监测反应敏感。

4.超声在痛风性关节炎影像学检查中的优劣势

磁共振成像（MRI）软组织分辨率高，可以清晰显示痛风性关节炎关节腔、滑膜、软组织及肌腱等处的病变，对GA病变程度和治疗方案提供价值评估；双能CT对尿酸盐检测的特异性强、敏感性高，对GA的诊断及关节损害程度的评价价值较大。但两者检查费用较高昂，设备技术基层难以开展。

近期一项Meta分析数据表明超声对痛风性关节炎具有较好的诊断准确性和高度的特异性，痛风石、暴风雪征及骨侵蚀的敏感性分别约为54.3%、30.8%和51.6%，特异性分别约为93.2%、90.6%和93.3%，超声综合诊断的敏感性和特异性分别为65.1%和89.0%，超声可以作为诊断痛风性关节炎的影像工具，在痛风性关节炎的诊断中发挥重要作用。

为进一步简化检查流程，Peiteado等提出的“六分钟检查法”，只需在4个关节（双侧膝关节和第一跖趾关节）探测出2个较特异征象（DCS和HCA），即能确诊97%的痛风患者，检查1例患者平均只需（6.14±1.18）min。此外已有研究表明超声对痛风性关节炎的诊断敏感度和特异性较高，其诊断吻合率明显高于X线及MRI，与双能CT基本一致，提示超声是用于诊断痛风性关节炎的优选检查方法。

Wang等近期研究发现超声检查下肢尿酸盐晶体沉积优势明显，可作为首选影像学检查，比双能CT具有更高的敏感性和相当的特异性，尤其是在膝关节和第一跖趾关节。而对于手腕痛风性关节炎，超声诊断的敏感性有限，尤其是当尿酸盐沉积关节外为甚，双轨征是超声评估手腕痛风性关节炎最敏感的指标。

此外超声对痛风性关节炎病情评估、监测及治疗随访中有重要作用。但高频超声检查也有着自身不足，首先超声检查对超声医师的依赖性较大，医师的探查手法和临床经验对诊断准确性有很大的影响，同时由于患者自身原因，无法选择合适的体位进行全方位检查，也易造成漏误诊；其次不同设备性能有差别，超声显示图像清晰度及细微结构有差异，这也会影响诊断准确性，出现假阴性与假阳性。由于3种检查技术的偏重性不同，各有优劣，在临床中应该联合应用，取长补短。

综上所述，超声能直接显示痛风性关节炎特征性表现，准确性高，具有无创、无放射损伤、经济价廉等优点，可以作为痛风性性关节炎诊断及治疗后疗效监测的首选影像检查方法。

来源：夏宇,袁红梅,雷惠岚,范玉洪.超声在痛风性关节炎诊治中的临床应用进展[J].实用医学影像杂志,2020,21(06):640-642.

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