作者：于瀛，马腾彪，戚思华，哈尔滨医科大学附属第四医院麻醉科

随着“二胎”政策的开放，剖宫产数量增加，产后镇痛成为人们普遍关注的问题。剖宫产术后疼痛包括腹壁切口产生的切口痛和子宫阵发性收缩产生的宫缩痛以及炎症反应导致的炎性痛。剖宫产术后镇痛不足是产妇对产科护理不满的常见原因。术后急性疼痛控制不佳，有害信号的持续传入导致痛觉敏化，使术后急性疼痛发展为慢性疼痛。

持续疼痛会使产妇的交感神经系统兴奋，出现高血压、心率增快、精神紧张等一系列生理变化，还会出现焦虑和抑郁等一系列心理变化，导致睡眠障碍，影响产妇快速恢复和母乳喂养。阿片类药物是目前最常用的镇痛药物，但会出现瘙痒、恶心呕吐、尿潴留和呼吸抑制等不良反应，产妇满意度差。因此，减少阿片类药物的消耗和不良反应的发生是必要的。

而硬膜外注射低浓度局部麻醉药联合阿片类药物以及静脉输注非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）可以减少或取代阿片类药物的应用，减少阿片类药物不良反应的发生；另外，超声引导下外周神经阻滞也可用于剖宫产术后的多模式镇痛。在剖宫产术后镇痛前，应全面了解术后疼痛的发生机制，联合多种镇痛方法制订剖宫产术后疼痛管理的最佳方案。现就剖宫产术后镇痛方式的研究进展予以综述。

1.剖宫产术后疼痛

当外周组织或细胞受到损伤时，高阈值痛觉感受器被激活，将刺激转化为电信号，通过Aδ纤维和C纤维将神经冲动传递至脊髓后角神经元，再传至中枢产生疼痛，其中，有髓Aδ纤维通常传导躯体疼痛和急性疼痛，无髓C纤维传导机械、热、化学刺激引起的钝性疼痛，主要为内脏痛。剖宫产术后疼痛由多种因素导致，包括机械损伤、炎症、缺血或其他刺激等。

1.1切口痛

剖宫产手术切口位于下腹部，主要是横切口，也有少部分是竖切口。横切口张力小，符合皮肤纹理且容易愈合，术后疼痛感较轻；竖切口张力大，影响愈合，术后疼痛感明显。Pfannenstiel切口和Joel-Cohen切口均为横切口，主要的区别在于Pfannenstiel切口采用锐器切割进入腹部各层（皮肤、皮下、筋膜和腹膜），而Joel-Cohen切口则是通过沿颅尾方向钝性分离进入腹腔，避免了对周围神经的损害。

切口痛属于躯体痛。下腹部主要由T10～L1神经支配，其在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜内走行。腹壁切口所致神经损伤是导致腹部手术术后持续性疼痛的主要因素，腹壁神经损伤使小胶质细胞信号被上调并激活，持续刺激神经元产生持续性疼痛。在切口愈合期，切口周围大量炎症因子聚集，持续刺激C纤维产生慢性疼痛。剖宫产术后，随着麻醉平面逐渐消退，产妇感受到手术切口导致的急性疼痛。腹部切口痛控制不佳，可导致患者活动受限，增加下肢静脉血栓栓塞症的发生风险。

1.2炎性痛

炎症反应导致的局部疼痛与多种因素相关，尤其是前列腺素、缓激肽、P物质等致痛物质，前列腺素是子宫活动的重要介质。为了减少产后出血而使用米索前列醇也会造成体内前列腺素大量堆积。前列腺素受体存在于子宫肌层组织中，且能增强催产素诱导的肌层收缩，并能刺激催产素受体的产生。

此外，剖宫产手术中对子宫内膜、肌层的损伤，致使大量的炎症介质聚集，造成组织肿胀，压迫神经末梢引起疼痛。炎症反应还可以降低痛觉感受器的反应阈值，使痛觉感受器变得敏感，这一过程被称为外周敏化；外周敏化不能及时被控制，使反复、持续的有害信号传入，可引起中枢神经系统脊髓后角神经元的高度兴奋，导致N-甲基-D-天冬氨酸受体激活，产生中枢敏化，形成慢性疼痛。剖宫产术后炎性痛控制不佳，可导致外周敏化和中枢敏化，延长疼痛时间。因此，控制术后的炎症反应，可以显著提高疼痛阈值。

1.3宫缩痛

宫缩痛是指子宫肌层强烈性收缩导致的阵发性疼痛。子宫强烈性收缩是产后正常的生理现象，目的是减少产后出血，使子宫在2周时间内恢复至孕前大小。在胎儿娩出后2h，子宫的收缩频率和收缩强度均平稳降低，直至产后20h趋于稳定。

剖宫产术后宫缩痛属于内脏痛，与扩张、牵拉、缺血和炎症介质的释放有关。剖宫产术后，炎症介质的聚集会造成痛觉感受器活化、传导冲动增加，产生疼痛。此外，子宫的缺血缺氧也是造成疼痛的强刺激因子，例如，二氧化碳可以激活子宫感觉传入神经，且浓度越高越容易导致疼痛。另外，产后哺乳可导致内源性催产素反射性增加，也可使子宫收缩增强，这些持续有害的信号传至脊髓背角（T10～L1），被大脑感知，产生疼痛。因此，剖宫产术后宫缩痛控制不佳，可导致产妇拒绝哺乳，还可增加产后抑郁的风险。

2.剖宫产术后镇痛方式

2.1椎管内镇痛

椎管内镇痛主要包括蛛网膜下腔镇痛和硬膜外镇痛。蛛网膜下腔注射局部麻醉药联合阿片类药物的镇痛效果良好，但会产生皮肤瘙痒、恶心呕吐以及呼吸抑制等不良反应，患者满意度差。硬膜外注射阿片类药物（吗啡和舒芬太尼等）可通过作用于脊髓的阿片类受体，抑制C纤维兴奋性神经肽的释放，产生中枢性镇痛作用，可早期预防中枢敏化。吗啡是一种高度亲水性的阿片类药物，镇痛时间长；而舒芬太尼是一种脂溶性阿片类药物，受体亲和力高、起效快、镇痛时间短。

硬膜外注射吗啡起效时间为80～90min，但镇痛时间长，可持续18～23h，并可避免留置硬膜外管，减少硬膜外感染的发生。而硬膜外注射舒芬太尼起效快（较硬膜外注射吗啡起效快4倍），但镇痛持续时间比较短，为3～4h，且需要持续输注。

由于剖宫产术后产妇需要尽早下床活动，选择镇痛时效较长的吗啡不仅可避免使用持续输注泵，而且联合低浓度局部麻醉还可弥补吗啡在镇痛时间上的缺陷。有研究表明，在剖宫产术后单次硬膜外注射3mg吗啡可以提供更为有效的镇痛。但作为多模式镇痛方案的一部分，与硬膜外注射3mg吗啡相比，硬膜外注射1.5mg吗啡引发的瘙痒程度更低，产妇满意度更好。并且，硬膜外注射0.2%罗哌卡因不会出现运动阻滞，选用硬膜外注射1.5mg吗啡联合0.2%罗哌卡因，可以预防中枢敏化，减轻剖宫产术后的切口痛和宫缩痛。

2.2静脉镇痛

目前，NSAIDs和右美托咪定可用于静脉镇痛，且不良反应少，两者联合用于剖宫产术后镇痛可以降低术后疼痛评分，提高产妇满意度。NSAIDs可产生中等程度的镇痛效果，能够减少阿片类药物的用量、抑制炎症反应。NSAIDs的镇痛机制是抑制环加氧酶（cyclooxygenase，COX）的活性，减少前列腺素的产生，以缓解炎性痛。研究表明，将NSAIDs纳入剖宫产术后镇痛的多模式镇痛方法是非常成功的。

NSAIDs又分为非选择性COX抑制药和COX-2选择性抑制药。COX-1主要在胃黏膜、血小板和肾脏中表达；COX-2主要参与炎症和组织愈合。帕瑞昔布钠属于COX-2选择性抑制药，可有效减轻炎症反应，促进产妇术后恢复。因此，对有上消化道出血史、肾肝损伤、出血倾向病史者，应谨慎使用非选择性COX抑制药，最好选用COX-2选择性抑制药，不仅可以缓解炎性痛和宫缩痛，还可减少疼痛敏化的发生。此外，新生儿娩出后静脉给予右美托咪定1μg/kg，以0.5μg/（kg·h）的速度输注，术后至少48h内可以提供良好的镇痛效果，并且可以显著降低产后抑郁和产后自残的发生率，还可改善产妇产后睡眠质量。

2.3超声引导下外周神经阻滞

2.3.1超声引导下腹横平面阻滞

腹横平面阻滞是一种针对腹部手术的镇痛方式，尤其对剖宫产术后镇痛更有效。腹横平面阻滞由Rafi首次提出。实时超声成像可以提高腹横平面阻滞的安全性和镇痛效果，减少并发症的发生，超声引导下腹横平面阻滞可因注射点位置的不同而阻滞不同的神经，超声引导下上肋间腹横平面阻滞可阻滞T6～9节段；超声引导下下腹部外侧经典腹横平面阻滞可阻滞T10～12节段。

腹壁切口是造成剖宫产术后急性疼痛的主要原因，通常在术后48h内会出现严重的疼痛。腹横平面阻滞已被证明对剖宫产术后的腹壁切口痛有良好的镇痛作用。剖宫产腹壁切口位于下腹部，受T10～12神经支配，超声引导下20mL0.2%罗哌卡因腹横平面阻滞可以缓解剖宫产患者术后疼痛。

地塞米松作为一种外周神经阻滞辅助剂，可以延长腹横平面阻滞的镇痛时间。罗哌卡因可以优先阻滞C纤维，抑制神经炎症和胶质细胞的激活，可能阻断术后慢性疼痛的发展。所以，经典腹横平面阻滞作为多模式镇痛方式的一部分，可以有效阻断下腹部痛觉信号和炎症信号从外周向中枢神经系统的传递，缓解切口痛和炎性痛。

2.3.2超声引导下经肌入路腰方肌阻滞

经肌入路腰方肌阻滞是一种新型的区域麻醉方式，目的是将大剂量局部麻醉药注入腰方肌和腰大肌之间。胸椎至腰椎的背部肌肉由胸腰筋膜包裹，为局部麻醉药提供了向头部扩散的通路。由于经肌入路腰方肌阻滞注射点的位置较深，需要超声引导才能完成操作，避免了重要脏器的损伤。另有研究发现，胸椎和腰椎椎旁区域之间存在液体扩散通路，这是经肌入路腰方肌阻滞的关键因素。经肌入路腰方肌阻滞可以通过药物向头侧的扩散阻滞内脏神经，以缓解内脏痛，还可提供T4～L2节段的镇痛，提供至少24h的镇痛效果。

有学者提出，经肌入路腰方肌阻滞可以用于剖宫产后的镇痛。Hansen等研究发现，行蛛网膜下腔麻醉后剖宫产手术均采用Joel-Cohen切口，双侧经肌入路腰方肌阻滞产妇术后24h内阿片类药物的用量显著减少，患者满意度高。因此，经肌入路腰方肌阻滞不仅可以缓解剖宫产术后的切口痛和宫缩痛，还可以减少阿片类药物的用量，促进产妇快速恢复。

2.4多模式镇痛

多模式镇痛的基本原理是联合使用不同的药物和镇痛技术，目的是减轻患者术后疼痛，减少阿片类药物的使用量，降低不良反应的发生率。剖宫产术后疼痛机制比较复杂，为了做好剖宫产术后疼痛的管理工作，需要行多模式镇痛。首先，剖宫产术后腹壁切口位于下腹部，受T10～12神经支配。另外，愈合期炎症介质的大量聚集也会加重切口痛。

可选用腹横平面阻滞或经肌入路腰方肌阻滞来缓解术后切口痛，而联合静脉输注NSAIDs还可以减轻腹壁切口愈合的疼痛。其次，剖宫产术后的炎性痛主要与前列腺素有关，前列腺素可增强催产素的收缩作用，而炎症反应可导致疼痛敏化。静脉输注NSAIDs可以减少前列腺素的产生，缓解炎性痛和宫缩痛，而硬膜外镇痛可以预防外周敏化和中枢敏化的发生。第三，宫缩痛主要受脊髓背角支配，实施硬膜外镇痛或经肌入路腰方肌阻滞可以缓解宫缩痛，且静脉输注右美托咪定也可以缓解内脏痛。所以，选择硬膜外镇痛、静脉输注NSAIDs和右美托咪定联合腹横平面阻滞或经肌入路腰方肌阻滞作为剖宫产术后多模式镇痛方案，可以充分发挥各镇痛方式的优点，不良反应小且镇痛效果良好。

3.小结

将硬膜外镇痛、静脉输注镇痛以及超声引导下外周神经阻滞分别用于剖宫产术后镇痛，并不能完全缓解剖宫产术后疼痛，也不能够体现各镇痛方式的优点。将三者联合应用于剖宫产术后镇痛，能够减少阿片类药物的用量和不良反应的发生，提高产妇满意度。因此，可将多模式镇痛的方法应用于剖宫产术后镇痛，做好产妇术后疼痛的管理，帮助产妇在生理上和心理上快速恢复，尽早地实现母乳喂养，让产妇有能力和精力去照顾新生儿。

来源：于瀛,马腾彪,戚思华.剖宫产术后镇痛方式的研究进展[J].医学综述,2021,27(01):126-130.

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