作者：吴海曦，曹华，上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科

皮肌炎( dermatomyositis，DM) 是一种主要累及 皮肤和肌肉的特发性炎症性肌病( idiopathic inflammatory myopathies，IIMs) ，其他 器 官 如 肺、心 脏、关 节、胃肠道等也可受累［1］。目前 DM 的诊断尚缺乏 “金标准”，需结合患者临床表现、实验室检查、肌电 图、肌 肉 磁 共 振 成 像 ( magnetic resonance imaging， MＲI) 和组织病理等各方面因素综合判断，并与其他 类型结缔组织病或肌病相鉴别。随着对 DM 认识的 深入，相关研究工作和药物临床试验对患者同质性 的要求不断提高，既往诊断( 分类) 标准的局限性日益突出，因此不断有学者或国际组织结合本领域最 新进展提出新的诊断( 分类) 标准。本文主要对既 往文献中有关 DM 的主要诊断标准或分类标准进行 回顾，并分析各自的特点和局限性。

1 诊断标准和分类标准

诊断标准是用于指导临床医生对单个患者进行 诊断的一系列症状、体征和检查，而分类标准则是为 了使不同临床研究对同一疾病的研究结果能够相互 比较而进行的标准化定义［2］。在分类标准具有很 大的诊断价值时亦用作诊断标准。

2 DM 诊断标准的发展

1863 年 Wagner ［3］ 首次描述了在某些诊断为 “多肌炎( polymyositis，PM) ”的患者中皮疹和肌无力 存在相关性，但其认为这些皮疹只是 PM 的急性期 表现。1887 年 Unverricht 明确了相关皮肤损害和肌 无力之间的关系，DM 才被认为是一种与 PM 不同的 疾病［4］。因 PM 和 DM 临床特点相近，二者常被当 作一类疾病进行研究。由于肌炎的低发病率和高异 质性，早期学者基于临床经验提出的诊断标准存在 明显局限，且不同研究的纳入标准、研究人群和危险 因素不尽相同，相互间无法比较流行病学或临床疗 效，因而研究者迫切需要普遍接受的诊断标准或分 类标准。

2.1Bohan 和 Peter 标准 1970 年 Medsger 等［5］首 次提出较为现代的肌炎诊断标准，它包括肌无力、肌 电图、肌肉活检、肌酶水平及对糖皮质激素治疗的反 应等 5 个方面，但不够具体，未区分 PM 和 DM，因而 未得 到 广 泛 应 用。1975 年 Bohan 和 Peter ［6］ 基 于 153 例患者的临床数据和相关文献，提出的诊断标 准在当时最为全面且便于临床应用，从而成为首个 被普遍接受的 DM 诊断标准。它的特点: ①需排除 其他类型肌病; ②首次用“典型皮损”诊断 DM; ③通 过典型皮损、肌炎症状、血清肌酶水平、肌电图和肌 肉组织活检等 5 个方面以条目累计( Sum of Items) 方式诊断; ④较其他标准描述更为具体; ⑤诊断分为 确诊、拟诊、可疑 3 个级别; ⑥将肌炎分为 5 个类型: PM、DM、幼年型 PM/DM( Juvenile PM/DM) 、合并恶 性肿瘤的 PM/DM 和重叠综合征。

2.2Dalakas 标 准 包 涵 体 肌 炎 ( inclusion body myositis，IBM) 于 1971 年由 Yunis 等［7］命名，以描述 某些诊断为“PM”却对糖皮质激素治疗不敏感的患 者肌肉组织中的特殊病理表现，即肌纤维内空泡形 成，细胞内淀粉样沉积，电子显微镜下可观察到管状 细丝包涵体。1978 年 Carpenter 等［8］确认其为一种 不同临床病理类型的 IIM。 1991 年 Dalakas ［9］ 提 出 IIMs 包 括 PM、DM 和 IBM 等三个类型，并基于患者肌肉组织病理的新发 现，在 Bohan 和 Peter 标准上提出新的标准。此标准 量化了肌酸激酶升高的水平( 正常值的 50 倍或 10 倍) ，将典型皮损或钙沉着作为诊断 DM 的依据，且 首次纳入 IBM 并详细描述了不同类型肌炎具有诊 断价值的组织病理特征。

2.3 Targoff 标准 除组织病理学外，肌炎的免疫学 研究也取得了进展。1976 年 Ｒeichlin 等［10］首次在 PM/DM 患者中发现特异性抗体( 抗 Mi-2 抗体) ，随 后抗组氨酰-tＲNA 合成酶( Jo-1) 抗体、抗苏氨酰tＲNA合成酶( PL-7) 抗体、抗丙氨酰-tＲNA 合成酶 ( PL-12) 抗体及抗信号识别颗粒( signal recognition particle，SＲP) 抗体等肌炎特异性抗体( myositis specific antibodies，MSAs) 相继被发现［11］。1991 年 Love 等［12］提出根据 MSAs 和人白细胞分化抗原的进行 分类 诊 断，患 者 在 症 状、体征和预后上更具有同 质性。 1995 年 Griggs 等［13］确认 IBM 分为家族遗传性 包涵体肌炎( familial or hereditary IBM，hIBM) 和散 发性包涵体肌炎( sporadic IBM，sIBM) ，并提出 IBM 的诊断性病理特征为单个核细胞浸润的非坏死性肌 纤维、空泡性肌纤维、肌纤维内淀粉样沉积或 15 ～ 18 nm 管状细丝。1997 年 Targoff ［14］将肌炎研究领域 的新发现、新 技 术 应 用 到 IIMs 的 诊 断 标 准 中，对 Bohan和 Peter 标准进行了补充。与原标准不同的 是，排除感染、中毒、营养代谢或内分泌等因素引起 的肌 病 后，患 者 需 满 足 IIM 的 诊 断 再 进 行 分 类。 Targoff 标准在原肌炎症状、肌酶水平、肌电图、组织 病理和典型皮损等 5 方面基础上新加入 MSAs 这一 指标( 抗合成酶抗体，抗 Mi-2 抗体或抗 SＲP 抗体中 任一抗体阳性) ，且“肌肉 MＲI 提示肌炎表现”能够 代替肌炎症状或血清肌酶水平升高作为诊断依据 之一。

2.4 Sontheimer 标准 1942 年，Keil ［15］描述了某些 患者出现皮肌炎样皮损而无肌肉受累症状，之后不 断有类似病例报道，有研究者称之为无肌炎皮肌炎 ( DM siné myositis) ，1979 年 Pearson 将其命名为无 肌病 性 皮 肌 炎 ( amyopathic DM，ADM) 。1991 年 Euwer等［16］沿用 ADM 这一术语并将其定义为具有 DM 典型皮损且至少 2 年无肌肉受累表现，同时提 出首个 ADM 诊断标准。此标准将 DM 皮损分为“特 征性”( 具有诊断价值) 、“典型”( 较特有) 、“可符合”( 可合并出现) 三类，患者存在 1 或 2 项 DM 特 征性皮损和至少一项典型 DM 皮损，且皮肤活检符 合“DM”即可诊断 ADM。临床上有些患者具有 DM 典型皮损且长期无肌炎症状，但电生理、组织病理 和/或影像学等提示亚临床肌炎，这类 DM 被称为低 肌病性 DM( hypomyopathic DM，HDM) ［17］。 2002 年 Sontheimer ［18］将临床上以皮肤损害为 主的 ADM 和 HDM 统称为临床无肌病性皮肌炎 ( clinically amyopathic DM，CADM) ，正式发表了新的 ADM 诊断标准。2009 年 Cao 等［19］首次提出“皮肌 炎样皮病”的命名，不建议对此类皮肤表现的患者 给予大剂量糖皮质激素治疗，而是着重于与其他皮 肤疾病鉴别，加强对肺部损害和恶 性肿瘤的筛查。

2.5 Dalakas 和 Hohlfeld 标 准 2003 年 Dalakas 和 Hohlfeld ［20］对其 1991 年标准进行了修订补充，作者 认为 IIMs 可以表现为单纯的肌肉 损害( PM/IBM) ，也可表现为单纯 的皮肤损害( ADM) 。因此在原标 准基础上完善组织病理和免疫病理 表现外，还新增了 ADM 的诊断标 准。与 1991 年 Dalakas 标准不同的 是，新标准中 IBM 不直接与其他类 型肌炎鉴别，而主要在病理上与 PM 区分。

2.6ENMC 分类标准 2004 年第 119 届欧洲神经肌肉中心( European Neuromuscular Center，ENMC) 国 际 研讨会制定了新的分类标准［21］。 ENMC 标准在确定临床症状、肌酸 肌酶水平、其他实验室指标、肌肉活 检等 4 方面具体的纳入和排除标准 后，以条目累计的方式将 IIMs 分为 IBM、PM、DM、非特异性肌炎( nonspecific myositis，肌束膜/血管周围 浸润，但不足以诊断 PM 或 DM) 和 免疫介导坏死性肌病( immune-mediated necrotizing myopathy，IMNM) 等 5 类。IMNM 是 近 年 新 发 现 的 IIMs 亚型，和其他类型肌炎存在大 量淋巴细胞浸润不同［22］，其病理特 征为存在肌纤维坏死和显著再生， 仅有少量淋巴细胞浸润［23］。IMNM 和自身抗体密切相关，已发现的有抗 SＲP 抗体、抗 3-羟基-3-甲基-戊二酰辅酶 A 还原酶( 3-hydroxy-3- methylglutaryl CoA reductase，HMGCＲ) 抗体，但仍有 30% ～ 40% 的患者未找到相关抗体［23］。

2.7 EULAＲ/ACＲ 标准 2017 年欧洲风湿病协会/ 美国风湿病协会( European League Against Ｒheumatism /American College of Ｒheumatology，EULAＲ/ ACＲ) 开展的一项研究旨在确定简要易得的临床特 征和实验室指标鉴别 IIMs 与其他相似疾病并进行 IIMs 分型，建立了新的 IIMs 分类标准( 表 1) ［24］。 此标准根据是否进行肌肉活检分别计算可能性评分 ( probability score) ，以此判断患者罹患肌炎的可能性。根据可能性将患者分为确诊 IIM ( 可 能 性≥ 90% ) ，拟诊 IIM( 可能性≥55% ) 及可疑 IIM( 可能 性≥50% ) 。一般研究以“拟诊 IIM”作为纳入标准 ( 无肌肉活检≥5. 5，有肌肉活检≥6. 7) ，特异性要 求高的研究则以“确诊 IIM”作为纳入标准( 无肌肉 活检≥7. 5，有肌肉活检≥8. 7) 。诊断 IIM 后，以分 类树( classification tree) 的方式将患者分为 PM( IMNM) 、IBM、DM、ADM、JDM、非 JDM 的幼年型肌炎 ( Juvenile myositis other than JDM) 等6 类( 图1) 。其 中 IBM 的诊断基于临床特征( 指屈肌无力治疗后未 改善) 或肌肉活检特征( 边缘空泡) ，非 JDM 的幼年 型肌炎为基于专家意见设立，IMNM 和 HDM 则因样 本量太少不能进一步细分。

3 诊断标准的选择

DM 诊断标准包括典型皮损、肌炎症状、肌酶水 平、肌电图、组织病理等要点，但分类方式却有所不 同，有些标准还纳入肌肉 MＲI、MSA 等指标，造成各 标准的敏感性和特异性存在较大差异［25］。如何选择 合适的标准进行诊断或研究给临床医生带来了困扰。 Bohan 和 Peter 标准仍是临床应用最广泛的标 准，该标准简便易用，敏感性高( 94. 3% ～ 98% ) ，但 特异性低( 29. 4% ～ 55% ) ，未考虑影像学、MSA 等 指标，不能诊断 CADM、IBM、IMNM。Targoff 标准纳 入了 肌 肉 MＲI、MSA 等 指 标，敏 感 性 高 ( 93% ～ 97. 1% ) ，特异性差异大( 29. 4% ～ 89% ) ，不能用于 诊断 CADM、IMNM。Dalakas 和 Hohlfeld 标准虽特 异 性 高 ( 99% ～ 99. 9% ) ，但 敏 感 性 低 ( 6% ～ 77. 1% ) ，也未考虑影像学、MSA 等指标。ENMC 标 准特异性高( 82. 4% ～ 97% ) ，敏感性较低( 52% ～ 71. 4% ) ，纳入了影像学、MSA 等指标，能用于诊断 ADM、IMNM，但过于复杂而限制了临床应用［24-25］。 EULAＲ/ACＲ 标准具有比较满意的敏感性( 有无肌 肉活检分别为 87% 、93% ) 和特异性( 有无肌肉活检 分别为 82% 、88% ) ［24］，临床上方便易用，但其未纳 入肌电图、肌肉 MＲI、除抗 Jo-1 抗体以外的 MSA 等 指标，IMNM、HDM 也因样本量太少而无法诊断，且 该标准基于高加索人种，在亚洲、非洲人群的应用有 待验证。

4 结语

自 Bohan 和 Peter 标准建立以来，DM 的诊断有 了很大进步，研究发现了 IBM、CADM、IMNM 等新类 型肌炎，明确了多个与临床表现及并发症密切相关 的 MSAs。但目前 DM 的诊断仍缺少有效的生物学 标记，各诊断( 分类) 标准的分类不尽相同，敏感性和特异性差异大。且随着新类型的肌炎如抗合成酶 综合征( anti-synthetase syndrome，ASS) 被发现［26］， DM 的诊断( 分类) 标准仍需不断更新完善。

参考文献略。

来源：吴海曦,曹华.皮肌炎诊断标准的演进[J].中国皮肤性病学杂志,2021,35(04):464-468.

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