作者：山西医科大学（李青阳、任毅）；山西医科大学第一医院（任毅、杨静）

双侧岩下窦静脉采血（bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS）是一项介入性放射学检查，该方法主要采用静脉内选择性插管至岩下窦后取血样进行激素测定从而明确ACTH是否来源于垂体腺瘤，同时对定位垂体腺瘤侧别也有一定意义。由于ACTH的分泌具有周期性，BIPSS联合应用去氨加压素可以通过刺激ACTH分泌以提高试验准确性。

1.BIPSS联合去氨加压素概况

ACTH依赖性库欣综合征可根据ACTH来源于垂体或肿瘤组织分为库欣病和异位ACTH综合征。由于二者的临床表现相似，实验室指标有一定程度的交叉与重叠，给鉴别造成一定困难。目前鉴别库欣病与异位ACTH综合征常用的方法有大剂量地塞米松抑制试验、外周促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）兴奋试验、垂体MRI、胸腹部CT等，但准确性均有限。

1.1BIPSS的基本原理

岩下窦是从海绵窦后面向后外侧方延伸至颈内静脉的硬脑膜窦。垂体前叶血液分别回流到同侧岩下窦，最后汇入颈内静脉。岩下窦血液主要来源于垂体静脉，因此，可通过测定岩下窦血液中的激素水平来评估垂体ACTH的分泌情况。库欣病病人垂体释放大量ACTH激素，其岩下窦所取血样中的ACTH水平可高于外周；而异位ACTH综合征病人由于外周糖皮质激素水平过高抑制垂体ACTH释放，使岩下窦与外周血的ACTH水平一般不会出现上述差异。由于垂体两侧血流分别回流至同侧岩下窦，病变侧ACTH浓度可明显高于健侧，该技术还可用于判断病变部位。

1.2联合去氨加压素的应用

ACTH分泌是脉冲式的，取样时间选择不当可能导致假阴性结果，因此，目前常有研究联合使用ACTH促泌剂以提高诊断的准确性。常用的ACTH促泌素有CRH及加压素。加压素比CRH价格更低廉、且容易得到，目前实验大多采用加压素作为ACTH促泌剂。

1.3操作和判定

在操作过程中，病人取仰卧位，在局部麻醉后，行双侧股静脉穿刺，将两根血管鞘分别置于两侧股静脉中，再将导管置入血管鞘中，导管自股静脉上行插入岩下窦静脉中，此时可在放射技术辅助下确定导管位置，然后反复多次（大多在注入去氨加压素前及注入后5、10min）同时抽取两侧岩下窦及外周血样本检测ACTH水平。目前，大部分研究认为：当岩下窦血与外周血ACTH比值在刺激前≥2、刺激后≥3，可诊断为库欣病；而左右两侧岩下窦血样本无论刺激前后ACTH比值≥1.4即可明确优势侧，＜1.4则认为是中线病变。

2.BIPSS联合去氨加压素的应用价值

2.1对库欣病的定性诊断

BIPSS联合去氨加压素可显著提高对库欣病诊断的特异性和敏感性。2010年，MACHADO等研究发现在应用去氨加压素后诊断库欣病的敏感性从78.4%上升到92.1%。SENOL等报道：BIPSS诊断ACTH来源的敏感性（100%）远高于MRI（54.4%）。目前，该技术在我国也有开展。2017年，FENG等研究提示联合去氨加压素后BIPSS诊断库欣病的敏感性和特异性分别达98.9%和100%。

杨叶虹等研究显示：BIPSS联合去氨加压素诊断库欣病的敏感性（87.5%）及诊断符合率（87.5%）远高于大剂量地塞米松抑制试验，且在应用去氨加压素前后，初诊病人的诊断准确性均高于复发病人。虽然BIPSS联合去氨加压素是一种微创操作，但其鉴别ACTH来源的敏感性和特异性明显优于目前所使用的其他鉴别方法，因此，该技术成为诊断库欣病的“金标准”。

2.2对垂体腺瘤侧别的定位诊断

目前，BIPSS联合去氨加压素定位垂体腺瘤侧别的准确性仍存在较大争议。研究表明：其定位垂体病变部位的准确性为70%~80%，甚至达95%。但也有研究表明：该技术定位垂体腺瘤侧别的作用有限，准确性仅50%~60%，不如垂体MRI高。目前认为：这些研究结果之间的差距很可能是个体差异导致的，如：静脉引流不对称、肿瘤向对侧扩张、对侧血液回流优势、垂体腺瘤大小、多处病变同时存在、ACTH的基础释放量及在肿瘤组织表达的加压素受体量多少等。还有部分研究发现：使用ACTH促泌素后，可出现垂体两侧ACTH侧向浓度梯度逆转，从而导致定位不准确。有学者建议将BIPSS与垂体MRI相结合以提高定位诊断的准确性。

3.BIPSS联合去氨加压素可能出现的误差及不良反应

3.1假阴性结果

在目前所进行的研究中BIPSS检查常出现假阴性结果，原因可能与岩下窦静脉系统解剖变异导致血液回流异常有关。岩下窦汇入颈内静脉的方式大致可分为以下4类：①不与踝前静脉吻合直接汇入（45%）。②与踝前静脉吻合后再汇入（24%）。③以小静脉丛的方式汇入（24%）。④未汇入（7%）。这些静脉引流变异还可能导致定位插管出现偏差、样本收集失败。另外，采样时间选取不合理、处理过程中的失误、垂体发育不良、药物影响等也可能导致假阴性结果。有学者建议可通过同时测定PRL或其他垂体激素以减少试验中的假阴性结果。

3.2假阳性结果

BIPSS检查假阳性结果较少见。2015年，STREULI等报道1例盲肠来源的ACTH/CRH共分泌肿瘤，可能是由于高水平CRH诱导垂体ACTH细胞增生，促使ACTH大量分泌，导致BIPSS检查出现假阳性结果。

3.3可能出现的不良反应

文献显示：在BIPSS联合去氨加压素操作过程中，最常见的并发症是腹股沟血肿，曾有报道头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压和心率的波动、氧饱和度下降等不良反应，但大部分表现轻微，多为暂时性症状，往往无需干预即可缓解；罕见深静脉血栓形成、肺栓塞、脑血管意外等严重不良事件报道。临床上可通过经验丰富的医师进行全部操作并严密观察受试者的各项指标变化，以避免发生各种可能的不良事件。

4.BIPSS联合去氨加压素的替代技术及对比

4.1BIPSS联合CRH

CRH和加压素都可以刺激垂体前叶释放ACTH。在垂体ACTH腺瘤表面常出现血管加压素受体V2R和V3R过度表达，而该受体在异位ACTH瘤上很少表达。去氨加压素可更好与垂体上V3R结合刺激肿瘤细胞释放ACTH，还可增强CRH作用进一步促进ACTH释放。部分研究发现：联合去氨加压素在诊断库欣病的特异性和敏感性，以及定位垂体腺瘤侧别的准确性等方面与CRH相差不多，甚至可略高于CRH，且并发症的发生率也相差无几。TSAGARAKIS等建议可以在BIPSS过程中同时联合应用CRH和去氨加压素以提高检查的诊断敏感性。

4.2颈内静脉取样

颈内静脉取样因其创伤性小、安全性高、简便易行而成为BIPSS的一种替代方法。但研究发现其准确性不如BIPSS。

4.3海绵窦取样

海绵窦更接近垂体，其ACTH浓度也更高，因此，海绵窦取样被推荐用于鉴别库欣病与异位ACTH综合征以及术前预测垂体腺瘤侧别。BURKHARDT等研究显示：其定位垂体微腺瘤侧别的敏感性可达82%。但仍有学者对其准确性持怀疑态度。由于海绵窦取样对插管技术要求高、不良反应多，目前仍首选BPISS或MRI来定位垂体微腺瘤。

5.总结

目前，手术仍是ACTH依赖性库欣综合征病人最有效的治疗手段。由于BIPSS无法区分正常人与轻度或发作性库欣病病人，因此，受试者应为已确诊ACTH依赖性库欣综合征的病人。作者认为：虽然该技术为有创性操作，但其是目前鉴别库欣病与异位ACTH综合征最可靠的方法，同时在预测垂体腺瘤侧别方面也有一定价值。对难以通过临床表现、实验室及影像学检查做出明确诊断的病人，可推荐使用BIPSS联合去氨加压素。由于垂体体积较小，且分泌多种激素，术前行BIPSS还可为神经外科手术提供指导依据，有助于减少发生手术中不良事件。

来源：李青阳,任毅,杨静.BIPSS联合去氨加压素诊断ACTH依赖性库欣综合征的研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2020,25(09):420-422.

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