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阴道炎（阴道发炎）是在诊室内经常遇到的妇科疾病。通常基于分泌物异常和/或外阴不适症状进行诊断。该如何进行阴道炎患者的病史询问？又该进行哪些检查？本文对此进行了汇总。

 

阴道炎的病史询问

 

对于阴道炎患者而言，仔细询问病史对于明确诊断至关重要。在成人和儿童中，必须询问阴道炎的具体症状。在病史询问时，应明确患者的症状在何时出现、之前是否发生过、相关腹痛的情况、创伤及泌尿或肠道症状。

 

青春期前女性发生阴道出血是异常的，需进行全面检查。在成人中，引起阴道炎的常见疾病包括细菌性阴道病、阴道念珠菌病和滴虫感染，因此应特别注意提示这些原因的相关症状。

 

几乎所有的阴道炎患者均会有阴道分泌物异常的主诉。在检查时，医生应明确分泌物的量、持续时间、颜色、气味及黏稠度；并应知晓患者既往是否发生类似事件，是否有过性传播感染，性行为，节育，末次月经，个人卫生用品使用，抗生素使用，一般病史及全身症状（如下腹疼痛、发热、寒战、恶性和呕吐等）等情况。

 

1. 细菌性阴道病

 

在高达50%的女性患者中，细菌性阴道病没有症状。如果患者存在分泌物异常，则通常为稀薄、均匀、有臭味、灰白色或黄白色。患者可能出现瘙痒症状，但阴道疼痛或外阴刺激并不常见。

 

在孕妇中，细菌性阴道病较为常见，且与早产相关。如果症状性细菌性阴道病孕妇既往有早产史，则进行早产治疗可降低早产发生率。

 

2. 阴道念珠菌病

 

在育龄期妇女中，念珠菌病是一种常见的真菌感染。瘙痒是其最常见的症状，有时也会伴随着黏稠、无味、白色的阴道分泌物（奶酪样外观）。

 

通常，患者会伴有外阴念珠菌病的症状，如外阴灼热、性交困难及外阴排尿困难（尿液接触外阴皮肤时产生灼热感）。

 

通常情况下，患者既往有宫腔感染病史或近期曾接受过抗生素治疗。念珠菌病症状通常在月经前开始。诱发因素主要有免疫力低下、糖尿病、妊娠和激素替代治疗等。

 

约75%的女性在一生中至少会患一次念珠菌病，反复发作或表明患者存在潜在的免疫缺陷或糖尿病。通常，念珠菌病并非由性伴侣感染。

 

3. 滴虫感染

 

滴虫性阴道感染是世界上最常见的非病毒性性传播疾病（STD）。20%-50%的患者没有症状。患者通常会存在分泌物异常，如泡沫状分泌物，可以为白色、灰色、黄色或绿色（黄色和绿色是因为存在白细胞）。局部疼痛和刺激感较为常见。其他可能的症状还包括排尿困难（20%）、瘙痒（25%）以及宫颈炎引起的性交后出血。患者的症状通常在月经后最为严重。

 

滴虫性阴道病与其他STD的危险因素相关，有些患者可能有多个性伴侣史。妊娠期滴虫感染与早产及低体重儿相关。滴虫病在青春期前的儿童中较为少见。如果出现相关症状，则考虑有性虐待。患者的症状包括存在大量泡沫状分泌物、局部疼痛、刺激感，偶尔会有瘙痒症状。

 

4. 其他情况

 

在慢性阴道炎、萎缩性阴道炎及雌激素不足的女性中必须考虑。应询问患者准确的月经史、围绝经期、绝经后、产后及哺乳期情况。询问患者相关药物的应用史，如应用亮丙瑞林和抗雌激素药物治疗乳腺癌。

 

在青春期前的儿童中，外阴阴道炎有多种非性病原因。如果阴道分泌物检查表明患者为性病，则应询问所有患者（或其监护人）其是否可能遭受过性虐待。青春期前女性的外阴性阴道炎症状通常包括局部疼痛、排尿困难、瘙痒、红斑和分泌物异常。导致外阴性阴道炎的细菌包括链球菌（包括A组链球菌）、大肠杆菌和宋内志贺氏菌。咽炎和腹泻等症状可能是由于阴道以外的其他部位感染所致。

 

志贺氏菌感染或可导致阴道流血而无腹泻症状。A组链球菌感染患者可能会出现瘙痒或排便疼痛。在不知不觉中，患者还可能出现脓性分泌物。

 

外阴性阴道炎症状也可能是由于病毒感染导致。患者近期可能有过病毒感染病史，包括水痘。患者身上可能存在单纯疱疹病毒（HSV），尤其是可通过口腔黏膜自身接种传染的HSV-1。穿尿布儿童的看护者可能有反复发生的口腔疱疹或手指疱疹病史。

 

如果考虑念珠菌性外阴性阴道炎（在健康青春期前女性中较为少见）时，病史询问还应包括近期抗生素使用、可能的糖尿病、免疫抑制反应、潜在皮肤病，以及患者是否有皮肤黏膜念珠菌病家族史。

 

考虑蠕虫感染（如蛲虫感染）导致的生殖器瘙痒时，应询问患者是否接触过蛲虫感染的儿童，是否有瘙痒（尤其是晚上）和阴道疼痛症状。

 

可以提出问题以排除其他可能，如阴道内是否有异物、是否接触过有化学刺激的物品（例如近期是否进行过泡泡浴，是否使用过女性卫生喷雾、彩色或有香味的厕纸等），是否有精液、机械刺激和不良的卫生情况等。通常，阴道内异物会导致持续、恶臭及血色分泌物。接触性皮炎可能是因为异常的接触所致，患者有这种症状时可询问这种可能性及患者的洗澡方式。

 

明确患者近期有无阴道区域外伤史，排尿、排便方式及其他相关病史，有助于排除可能的解剖异常情况，如直肠阴道瘘。

 

萎缩硬化性苔癣（Lichen sclerosis et atrophicus）可能会在青春期前及绝经后的女性中发生。患者经常出现慢性龟裂、疼痛或瘙痒等症状。直肠裂或可导致儿童发生慢性便秘。

 

体格检查

 

青春期和成年妇女的体格检查应包括完整的骨盆检查。应注意坦纳氏期发展阶段。青春期前女孩的体格检查应根据儿童性虐待进行检查。

 

1. 细菌性阴道病

 

细菌性阴道病的体格表现包括阴道分泌物呈灰白色至黄白色。阴道分泌物像粘附在阴道黏膜上。患者通常无潜在红斑。另外，高达50%的细菌性阴道病女性无症状。

 

患者存在4项Amsel标准中的3项，即可诊断为细菌性阴道病：

①均匀、白色、黏附的阴道分泌物；

②阴道的pH值＞4.5；

③气味检测时，向阴道分泌物中增加氢氧化物（KOH）有胺的气味（鱼腥味）；

④线索细胞阳性。

 

2. 阴道念珠菌病

 

阴道念珠菌病可表现为外阴红斑，红色周围可伴随有卫星灶（离散的脓疱性病变）。外阴、阴道及周围区域可能出现水肿和红斑，也可能伴有撕裂或龟裂。检查时，可以看到一层厚厚的、黏附的、干酪状的阴道分泌物。宫颈看起来似乎正常。

 

3. 滴虫性阴道炎

 

滴虫性阴道炎患者的外阴可能出现红斑、水肿，伴表皮脱落。可看到大量、泡沫状、均质的阴道分泌物，可以是白色、黄色或者绿色。可观察到宫颈呈小点状，阴道出血伴溃疡。草莓样宫颈或黄斑性阴道炎（colpitis macularis）对识别滴虫感染具有高度特异性。2%-5%的患者在检查时会有这种改变。

然而，仅根据临床症状和体征诊断滴虫感染是不可靠的，因此必须进行实验室检查确认。

 

4. 其他情况

 

STD导致的宫颈炎患者会出现阴道分泌物过多、红斑及宫颈水肿的症状。发热、腹部或子宫附件压痛或提示上生殖道感染（如宫颈炎或盆腔炎）。宫颈异位或外翻可引起无明显感染原因的分泌物异常。

 

与外阴萎缩、发育不良和外阴前庭炎综合征相关的临床表现包括皮肤和黏膜的局部萎缩或感染。在有脓性黏液性分泌物的女性患者中，约50%的患者病因不明。

 

对于阴道异物来讲，在成人中可能是遗忘的卫生棉条等，在儿童中通常为卫生纸碎片。在这些患者中，通常会发现有恶臭或刺激性气味的脓性分泌物。

 

对于蛲虫感染的患者，体格检查很少会发现异常，偶尔可能会发现肛周有红斑或表皮脱落。严重情况下，会发现肛门区域有卵和死的雌性线虫。

 

肛周链球菌性皮炎通常会导致患者发生阴部红肿、水肿及疼痛。有时还可能存在表皮脱落、流液和出血点。

 

阴道炎的并发症

 

在进行侵入性操作时，细菌性阴道病与盆腔炎（PID）、子宫内膜炎和阴道断端蜂窝织炎有关。侵入性操作包括子宫内膜活检、剖宫产、刮宫术和放置宫内节育器。

 

在怀孕期间，细菌性阴道病及滴虫性阴道炎则与胎膜早破、早产及低出生体重儿等风险增加相关。

 

淋病的传播或可导致全身性疾病。

 

医脉通编译自：Hetal B Gor, Michel E Rivlin. Vaginitis Clinical Presentation. Medscape. Updated: Dec 04, 2018.

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