作者：江西省儿童医院（程兰、黄亚利）；南昌大学第四附属医院（唐浪娟）

经外周静脉置入中心静脉置管（PICC）是临床应用较广泛的置管技术。常用置管方法为经外周静脉穿刺插管置入上腔静脉中下1/3或下腔静脉中上1/3的中心静脉置管术。临床上广泛应用于化疗、抗菌药物、营养药物等注射，患者留置时间长，操作较安全。PICC给置管者带来的疼痛刺激为静疗工作者较为关注的问题。目前，已有多篇文献报道利多卡因在PICC中的应用可以有效降低置管引起的疼痛程度，应用药品和途径主要为利多卡因注射液皮下或皮内注射局部麻醉和利多卡因乳膏涂擦皮肤表面麻醉，应用方法多样，应用效果说法不一，现综述如下。

1.PICC及疼痛干预的国内外背景和现状

1.1　国外背景和现状　

1968年，美国医生Dudrick和Wilmore创造了静脉高营养，并因此研制出全球第一根真正意义上的PICC，并靠此通路输注静脉营养液拯救了无数低体质量出生早产儿的生命。20世纪80年代，国外PICC便在临床上的中长期输液治疗中普遍应用。疼痛管理方面，圣保罗市有报道使用米达唑仑或芬太尼，也有使用利多卡因局部麻醉者。美国学者JInfusNurs在研究两种局部麻醉药品应用于中心静脉置管时发现，在缓解PICC插入引起的疼痛和患者置管时的抵抗行为方面，利多卡因乳膏优于EMLA乳膏或无麻醉。

1.2　国内背景和现状　

PICC首次应用于临床始于20世纪90年代，经过十多年的发展，PICC已经广泛应用于化疗药物输注、烧伤患者及早产儿肠外营养药物输注等。关于置管中的疼痛管理，我国临床学者主要应用镇静、局部麻醉和心理干预3大方法。镇静方面主要应用于儿童置管。有报道使用水合氯醛镇静较多，是否使用地西泮镇静，临床上存在争议。庄志云等调查发现，观察组46例患儿置管前使用水合氯醛灌肠联合睡眠剥夺法可有效提高置管成功率及缩短操作时间。

谢黎等在研究烧伤患儿PICC置管的镇静应用中发现，置管前使用静脉注射地西泮组置管效果优于水合氯醛灌肠组。局部麻醉方面，使用利多卡因注射液及利多卡因乳膏报道较多，且方法不一。心理干预方面，如任秀芹等在一项研究中发现，在肿瘤患者中分级心理干预能够加快置管时间，减少患者痛苦。也有报道指出中医穴位按揉在PICC置管方面的应用，如梅思娟等在使用耳穴贴压腕部按揉干预PICC中发现，使用耳穴贴能够有效减少患者疼痛及焦虑心理。

2.利多卡因注射液及乳膏在PICC中的应用

2.1　利多卡因注射液

2.1.1　利多卡因注射液的药理作用　

利多卡因属酰胺类药品，可用于抗心律失常，亦具有镇痛作用。目前应用于各种疼痛镇痛时间较长，临床使用途径有静脉注射及皮内、皮下注射。目前临床上使用的利多卡因注射液多为2%的浓度，药效一般维持在1.5h左右，因其局部麻醉起效快、通透性强、对组织无明显刺激性等特点，广泛应用于局部皮肤和黏膜麻醉，并有学者指出，利多卡因还含有区域神经阻滞、抗血栓、消炎、抗菌作用。

2.1.2　利多卡因注射液在PICC中的应用方法　

国外使用利多卡因注射液在手术全身麻醉方面的应用报道较多，如利比亚学者NAKNLI等在60名肾脏手术患者术前静脉注射利多卡因，与对照组注射0.9%氯化钠溶液相比，在术中减轻疼痛、炎症性反应和术后恢复方面是有效的。在我国，利多卡因注射液在静脉置管中、脑保护、治疗神经性疼痛、新生儿惊厥、支气管术前麻醉等方面均有应用。

PICC领域使用利多卡因进行置管前局部麻醉以减轻置管引起的疼痛应用较多，尤其我国引进改良赛丁格技术PICC术后，使用利多卡因作为局部麻醉药物已为常规方法。姜珍最早报道利多卡因注射液在PICC置管中的应用，其在观察组33例肿瘤在PICC中使用利多卡因局部麻醉，与对照组29例未使用局部麻醉药品患者在疼痛程度上对比，观察组能有效减轻PICC置管时引起的疼痛。目前临床上使用利多卡因注射液干预PICC措施主要为皮内或皮下注射、湿热敷等，局部麻醉效果各有争议，但使用前需询问患者的过敏史和疾病史。

田宏等在一项研究中使用1ml注射器抽取2%利多卡因0.3ml置管者穿刺血管下方1cm左右处行皮内注射形成皮丘，观察组置管前皮内注射利多卡因置管疼痛反应少于无局部麻醉者的对照组，置管成功率高于对照组，他认为，皮内注射利多卡因形成的皮丘可皮内增加张力，产生的水压作用可以与皮肤感受器以及神经末梢较充分的接触，在阻断触觉细胞对疼痛敏感度的同时，还可阻滞神经纤维的传导，起到良好的局部麻醉效果。

陈虹等认为皮下逐层注射利多卡因局部麻醉效果优于皮内注射，她在一项研究中使用1ml注射器抽吸利多卡因注射液0.3ml，采用20～30角度穿刺，由皮内向皮下组织进针3～5mm，确定无回血后边推边推注利多卡因，逐层注射，结果表示逐层注射组置管效果优于皮内注射组。为了减少注射利多卡因带来的疼痛，有学者使用利多卡因注射液局部湿热敷。如唐红兰等在一项研究中，使用20ml注射器抽取利多卡因10ml推至无菌纱布上，随后湿敷于置管者穿刺血管处，外加50～55℃加热30min以上，观察组疼痛程度低于0.9%氯化钠溶液纱布湿敷型对照组。

在利多卡因注射液时间点选择上也颇有争议，传统PICC注射利多卡因注射液的时间点为置入导丝后、破皮前。有学者指出，此种方法中，疼痛阈值低者往往在PICC专用穿刺针穿刺血管后便表现较高的疼痛程度，导致血管痉挛，影响置管的顺利进行，故将利多卡因注射液的穿刺时间点提前至血管穿刺前。如吴桂梅等在96例癌症患者置入PICC导管时，观察组48例患者局部麻醉时间点为穿刺血管前，对照组48例患者局部麻醉时间点为扩皮前，结果表示观察组置管疼痛程度及引起疼痛的次数优于对照组。陈虹等在给100例恶性肿瘤患者置管时应用此法也得到同样的结论。

2.2　复方利多卡因乳膏

2.2.1　复方利多卡因乳膏的药理作用　

复方利多卡因乳膏主要由2.5%利多卡因及2.5%丙胺卡因二种药物混合制成，属于低溶混合物，其麻醉效果是利多卡因注射液的4倍。利多卡因与丙胺卡因的结合取长补短，有起效快，麻醉时间长，安全性高，皮肤深入可达皮下5mm，二者积聚于皮层痛觉感受器与神经末梢处产生有效且较长久的镇痛作用。

肖宁指出，置管前1h清洁皮肤后涂抹复方利多卡因乳膏后2h内局部麻醉效果最好。LIU等提出适当温度热敷复方利多卡因乳膏可以缩短乳膏涂擦时间。他在一项研究中发现使用43℃热敷复方利多卡因乳膏20min后的局部麻醉效果与未常温下外涂该乳膏60min后的局部麻醉效果不相上下。使用过程中，要咨询患者是否存在过敏反应，若发生不良反应，如皮疹、瘙痒等应立即清除乳膏，遵医嘱使用卤米松乳膏抗过敏。使用利多卡因乳膏皮肤涂擦前应先清洁皮肤，因皮肤油脂可阻碍乳膏吸收，影响局部麻醉效果。

2.2.2　复方利多卡因乳膏在PICC置管中的应用　

最早使用利多卡因及丙胺卡因混合物制成表面麻醉剂乳膏的为20世纪80年代的瑞典Astra公司生产的恩纳乳膏，其生产后的20多年在欧美很多国家广泛使用。恩纳乳膏虽麻醉效果好，安全性高，但价格昂贵，目前国内使用较多的为北京紫光制药生产的5%利多卡因乳膏，规格为10g/支，其成分与恩纳乳膏一样，但经济实惠，广泛应用于皮肤局部麻醉、病理穿刺、浅层外科手术。

国外已有大量文献证明利多卡因乳膏在缓解静脉穿刺引起疼痛方面的应用。如日本学者YAMAMOTOHANADA等在132例需静脉输液的儿童穿刺前使用利多卡因乳膏后发现有58.3%的儿童在静脉穿刺时不哭。71.9%的儿童消除了针刺相关治疗的恐惧，90.9%的儿童对穿刺满意，结果表明，利多卡因乳膏在治疗中是可行的、可接受的，适用于静脉穿刺患儿。

谭启明在综述中提出，复方利多卡因乳膏在无痛护理中的应用主要在于无痛导尿术、无痛动静脉置管术、无痛输液三个方面，并认为该乳膏为安全、方便、快捷，为无痛护理的首选药物。国内复方利多卡因乳膏在PICC方面的应用早有报道，如李学勤等在研究复方利多卡因乳膏预处理在成年人肿瘤患者传统PICC中镇痛效果观察中发现，实验组置管前使用复方利多卡因乳膏预处理的患者疼痛评分低于未使用局部麻醉措施的对照组。

儿童PICC置管中应用也有报道，左婷等指出，复方利多卡因乳膏对缓解新生儿PICC置管中引起的疼痛有较明显的效果。国内临床上PICC置管时外涂复方利多卡因乳膏的方法一般为置管前1h清洗患者置管侧手臂—以穿刺点为中心涂抹该乳膏范围8cm×8cm，厚度约为1.5mm，用量约为2g/cm2，上面敷盖保鲜膜或3M透明敷贴，置管前洗净即可。

3.优势和不足

3.1　利多卡因注射液　

利多卡因注射液起效快，操作方便且操作时间快速，临床使用较易推广。但注射时间点一直颇为争议，临床上一般分为穿刺血管前注射和置入导丝后扩皮注射，各有长短。PICC尤其是改良赛丁格PICC使用利多卡因注射液局部麻醉时间点常规在置入导丝后破皮前注射，此法存在一定的弊端，局部麻醉只能减轻破皮后的疼痛点而不能减轻穿刺血管时的疼痛点。

而改良式局部麻醉为穿刺血管前注射利多卡因注射液，但此法只适合成年人而不适应于儿童，因皮下或皮内注射局部麻醉范围较小，而儿童尤其是皮肤组织厚，血管不易显现者，血管穿刺血管时未必能做到一针见血，容易导致局部麻醉失效，尽管B超引导下置管在临床上使用较广泛，但针对不合作的患儿，B超引导并不适用，且很多中小型医院缺乏相应的设备，不适合临床广泛推广。再者，不管是哪种方法单纯注射利多卡因注射液都无法避免注射该药时带来的疼痛，而对于疼痛阈值较低的患者则会在置管开始时便引起紧张、焦虑的情绪，不利于置管的顺利进行。

3.2　复方利多卡因乳膏　

复方利多卡因乳膏安全性更高，易于患者及家属接受，且能避免注射引起的疼痛，但也存在一定的弊端。该乳膏起效时间较长，在等待的过程中可能会引起患者焦虑、紧张的情绪，且若该乳膏涂抹不均匀或者保留时间不够长，会影响置管后半部分的镇痛效果，影响置管的顺利进行。且在本研究预试验中应用结果表明，单纯地使用利多卡因乳膏置管者在扩皮环节上，疼痛表现要高于单纯地使用利多卡因注射液。

4.小结与展望

随着化疗药物和肠外营养液在临床使用的日益增多，为防止药物外渗给患者带来的二次感染和伤害，PICC早已成为临床长期静脉输注刺激性药物的必备途径。而PICC置管较外周静脉置管操作程序多，疼痛程度高，联合利多卡因乳膏和利多卡因注射液，可缓解穿刺血管、扩开皮肤及置入可撕裂鞘引起的疼痛，如何将两者运用于临床置管中还需要进一步研究。

来源：程兰,黄亚利,唐浪娟.利多卡因在经外周静脉置入中心静脉置管中镇痛效果的研究进展[J].临床合理用药杂志,2020(24):179-181.

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