作者：代梅，杜坚，张红梅，刘爱东，成都医学院第一附属医院

颅内海绵状血管瘤（intracranial cavernous hemangioma，ICH）病理表现为大量窦状扩张的血管腔，管壁仅由单层内皮细胞组成，缺乏平滑肌与弹力纤维，发病率约0.46%，平均发病年龄42.7岁，女性占52%。临床表现为癫痫约30.0%，出血症状26.0%，局灶神经功能缺陷16%。影像学检查是临床ICH主要诊断方法，基因检查近年也被用于家族型ICH检测及产前咨询。本文就ICH的临床研究进展进行综述，加强对ICH诊断、预测、治疗的认识。

1.ICH的诊断

影像学检查是ICH诊断的主要方法，因血流缓慢、血管痉挛等，全脑DSA多不能发现病灶，临床上常用CT、MRI、磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）联合诊断，术后病理诊断为ICH诊断金标准。

1.1影像学诊断

1.1.1CT：CT平扫上，ICH多表现为等密度或不均匀较高密度影，可有点状钙化灶，无明显占位效应。小部分出血表现为高密度，并伴有病灶周围轻度脑水肿。增强扫描多无强化，部分可见环状、小片状强化。CT能较清楚显示钙化部分，在检测瘤壁血栓伴钙化发生率方面优于MRI。

1.1.2MRI：T1加权成像（T1WI）病灶多呈结节状、团块状低信号或稍高不均匀信号，无占位效应。由于病灶周围的陈旧性出血、含铁血黄素沉着，T2加权成像（T2WI）呈现高或者混杂信号，周围环绕低信号，即典型爆米花、桑葚样改变。

伴有急性或亚急性出血时，MRI显示为均匀高信号影，病灶周围低信号环随着出血事件发生时间增长而逐渐增宽。ICH影像学特征可分为四型：Ⅰ型（亚急性出血）：T1中心低信号，T2中心为高低混合信号，外周为低信号环。Ⅱ型（出血和血栓形成）：T1中心网状混合信号；T2中心网状混合信号，周围低信号。Ⅲ型（慢性出血）：T1与周围的大脑呈等或低信号；T2呈低信号。Ⅳ型（毛细血管扩张）：T1病灶不显现。

1.1.3SWI：SWI对血液代谢物、静脉血管结构显示敏感，且敏感性不因静脉血流速度低而降低，故在显示脑内小静脉及出血方面，敏感性优于常规序列。早期病灶无明显出血通常表现为低信号，血栓形成后病灶表现为经典“爆米花”样混杂信号，反复出血病灶周围的含铁血黄素可表现为“铁环征”。SWI图像上的病灶数量、大小显影均优于普通序列，能够识别出小畸形以及伴行静脉、引流静脉。推荐常规临床神经影像学检查应包括SWI序列。并提出用磁敏感定量成像技术（quantitative susceptibility mapping，QSM）测定海绵状血管瘤的铁沉积，作为监测病灶出血及对治疗反应的定性、定量标志物。

1.2基因筛查

家族型ICH为常染色体显性遗传，据报道与7q21-22（CCM1/KRIT1），7p13-15（CCM2/MGC4607）和3q25.2-27（CCM3/PDCD10）的三个基因的种系突变相关，但其致病机制尚不明确。资料显示：CCM1编码KRIT1的19个外显子，参与维持内皮细胞连接完整性，KRIT1功能丧失与氧化还原稳态改变，氧化还原敏感转录因子异常激活有关，这些因素共同导致促氧化、促炎、促血管生成。

CCM2含有编码MG4607的10个外显子，参与调节KRIT1蛋白的细胞定位与Rho激酶信号通路共同作用，维持正常血管形态；CCM3含有编码PDCD10的10个编码外显子，在凋亡途径中起关键作用。其中CCM3基因变异导致ICH预后最差，相关基因多态性检验，将用于家族性ICH产前咨询及诊断。TANG等通过向CCM小鼠注射脆弱拟杆菌，发现革兰阴性菌产生的脂多糖激活TLR4，会加速ICH形成，证明细菌感染及TLR4与ICH发生有一定关系，使TLR4通路阻断成为ICH治疗新方向。

1.3病理诊断

ICH外观似红紫色树莓，剖面呈充满血液的薄壁海绵状，边界分叶状且界限分明，常伴有钙化，含铁血黄素沉着及胶质增生，血管间无神经纤维组织。显微镜下表现为内皮细胞包裹的海绵状血窦，其间为成纤维细胞组成的密集结缔组织，缺乏平滑肌细胞。

2.ICH治疗

ICH保守治疗主要是对症处理，延缓疾病进展，避免出血。部分病人因瘤体大、出血量大、反复出血、神经症状进行加重需进手术治疗，手术困难者可行立体定向放射治疗。

2.1手术治疗

约84%ICH病人可在术后改善症状或维持长期稳定，手术相关总病死率为1.5%。通过术中电生理监测、超声引导、CT或MRI定位等辅助手段，显微手术可最大程度切除病灶，保护正常脑组织。根据自然史以及切除难易程度将ICH分为三个类型：Ⅰ型（静止期），病灶大体呈圆形，边缘仅有小片状含铁血黄素，容易切除。Ⅱ型（活动期），病灶形状不规则，有较多含铁血黄素沉积，切除困难。Ⅲ型（破裂出血期），病灶既往有多次较大出血事件，病灶复杂，反复出血，难以切除。第1次或第2次出血的亚急性期是切除ICH的最佳时间，对多次出血且伴有严重症状的ICH，应进行根治性切除。

根据CT提示的颅内圆形或类圆形等、稍高密度影，确定显微手术范围与方向，术中可依靠CT在脑组织表面定位并在定向引导下切除肿瘤。超声影像表现为边界清晰、形态较规则、内可见钙化的强回声信号。幕上、皮质下ICH切除术中超声引导精确定位，可最大程度减少手术损伤。ICH并发癫痫者，癫痫病程与手术预后呈负相关。癫痫病程≤1年的病人，术后疗效满意率明显高于病程＞1年的病人。术前、术后根据病情联合使用1~2种抗癫痫药物，术后据MRI及脑电图变化情况，考虑是否停用抗癫痫药物。

2.2放射治疗

常用于高度侵袭性，手术难以接近区域的ICH。尤其是脑干，高度适形立体定向放射治疗能永久性减少年度出血率。脑干处病灶照射强度应为低剂量，平均照射剂量12~15Gy，术后可辅助降颅压处理，减少并发症。对比海绵窦区ICH伽玛刀与显微手术治疗，有效率无统计学差异，但伽玛刀治疗的并发症明显低于手术组，推荐海绵窦ICH伽玛刀治疗剂量：病灶周边为10~16Gy，平均剂量（13.5±0.5）Gy，45%~55%等剂量线覆盖；病灶中心16~33Gy，视神经平均剂量（8.6±0.7）Gy。

2.3药物治疗

近年来对基因CCM1/KRIT1研究发现，KRIT1失活导致TSP1显著抑制，这可能为ICH发病机制中的关键。ROCK抑制剂、血管生成抑制剂（如法舒地尔、TSP1）可单独或协同作用，以预防、治疗ICH。研究表明：普萘洛尔治疗成年ICH有效，可减少出血率，延长寿命，甚至达到影像学改变，但缺乏大样本证据。NISHIMURA等研究表明：氟伐他汀/唑来膦酸盐对于抑制ICH复发有效，能显著减少病变负担、延长寿命，但同样缺乏大样本证据证明其安全性、有效性，故药物治疗有无确切疗效仍需更多前瞻性临床研究加以证实。

3.小结

ICH发病率并不低，但大多病人无相关临床表现，目前诊断以影像学为主要手段。由于病灶出血、钙化、含铁血黄素形成，故CT、MRI中有不同显影，CT、MRI联合检查可提高检出率。目前多推荐使用SWI用于疑诊病人确诊及家族高危人群筛查，早期识别无症状病人及时予以干预，延缓疾病进展。ICH治疗以手术为主，根据病变部位辅助超声引导、脑电监测等，选择适宜路径的微创手术预后较好。近年来关于手术难度大的病灶常行伽玛刀治疗，选择适宜剂量、照射范围的立体定向放射治疗，辅助降颅压处理，可有效改善病人症状。普萘洛尔、他汀类可用于治疗ICH，但仅是动物模型以及少量病例报道，药物治疗缺乏大样本临床证据，还需继续探索。

来源：代梅,杜坚,张红梅,刘爱东.颅内海绵状血管瘤的诊断及治疗进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2020(04):187-189.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)