不管是为了怀孕还是避孕，有效的计划生育需要对其月经周期功能有一个很好的了解。年轻女性来就诊，主要是想寻求有关避孕方面的建议。本文就甾体类避孕药的相关治疗进行了总结，希望对您有所帮助。

甾体类药物避孕的方法包括：

·复方口服避孕药。

·孕激素避孕药（progestogen-only pill，POP）。

·注射避孕针。

·紧急避孕药。

·植入性制剂（Implanon）。

·左炔诺孕酮宫内节育器。

·孕激素释放阴道避孕环。

·雌激素孕激素释放阴道环。

·雌激素孕激素经皮吸收缓释剂。

复方口服避孕药 

复方口服避孕药（COC）通常含有低剂量的雌激素和中等剂量的孕激素。COC主要的作用方式是调节下丘脑功能，导致排卵障碍和垂体的抑制作用。

1.雌激素的使用

雌酮和炔雌醇（EO）是等效的。雌酮经过肝脏中代谢转化成EO才发挥其避孕效果。EO是首选雌激素。

2.孕激素的使用

孕激素都是去甲睾丸酮的衍生物，会发挥各种各样的非孕激素的作用。炔诺酮（NET）组包括醋酸炔诺酮、炔诺醇酯和利奈孕酮。后三种孕激素需要首先转换成NET才能起到避孕作用。左炔诺孕酮Levonorgestrel，LNG比NET功能强10倍，与NET相比对凝血系统的影响较小，因此是首选孕激素。

“第三代”的黄体酮，包括孕激素类似物去氧孕烯、炔诺酮、孕二烯酮和醋酸环丙孕酮。这些药物与NET和LNG相比，类似雄激素的作用更低，而雄激素会增加血栓栓塞的风险，但目前的数据尚不确定。屈螺酮是最新的抗雄激素的孕激素，类似于利尿药螺内酯和地诺孕素。

3.口服避孕药的使用

首选药物其目的是良好的控制周期和最低的有效避孕剂量。患者的月经史和避孕情况应记录，并选择考虑合适的COC。在澳大利亚市售的各种COC制剂见表 90.2。

表90.2 复方口服避孕药的不同剂型

第一选择是单相片，含有30mg炔雌醇（EO）和左炔诺孕酮或炔诺酮（如Nordette，Microgynon 30，Monofeme，Levlen ED）。高剂量的单相片（50mg雌激素）在以下情况需慎重使用：突破性出血，低剂量口服避孕药；控制月经量过多，酶诱导药物同时使用低剂量避孕药。

向刚刚开始使用避孕药的女性提供健康教育和咨询是非常重要的。避孕药可以安全地被使用到50岁。如果在月经周期的第一天，应该立即开始使用COC。

注：“快速启动”技术由Westoff提出，可以在咨询日立即应用COC。

4.特殊人群

①青少年：COC可以从有规律性的月经开始时使用，并有适当的性安全教育和咨询辅导。应当选择单相低剂量联合制剂。

②癫痫：使用COC与高剂量的雌激素（50µg）。

③女性多毛症：使用含较少睾酮的制剂（如达英-35）。

④35岁以上的女性：无吸烟嗜好的女性使用低剂量单相COC。如果一直服用至50岁，对围绝经期潮热有控制作用。通常在50～51岁停止服用避孕药物，等待几周后测定血清促卵泡激素和雌二醇水平。如果雌二醇水平低，促卵泡激素高，可以推测女性处于围绝经期，如果患者愿意可以开始激素替代疗法。

⑤月经失调：月经过多和（或）痛经。开始的时候，用一个标准的低剂量单相COC，但是可能需要加用一次更高剂量的雌激素（50µg）避孕药。

⑥痤疮：对于女性痤疮患者（没有服用COC），建议给予含较少雄激素的孕激素（如达英-35、妈富隆）。高剂量的单相雌激素（50µgEO）应在以下情况使用：

·在应用低剂量口服避孕药时出现了突破性出血。

·控制月经量过多。

·同时使用酶诱导药物。

·低剂量避孕药失败。

COC的使用禁忌见表 90.3。

表90.3 复方口服避孕药的使用禁忌证

5.口服避孕药非避孕的用途

理想情况下，女性服用口服避孕药的妊娠率是每年100个女性有1～3个怀孕，但在实践中，每100位女性中有2～6个不等。估计每年有600万位女性服用避孕药后而意外怀孕。

6.口服避孕药的除避孕作用以外的益处

口服避孕药除避孕作用外，还有一些其他方面明显的益处，最重要的有益作用如下：

·减少月经周期紊乱。

·降低功能性卵巢囊肿的发生率。

·盆腔炎的发病率减少50%。

·降低卵巢癌、子宫内膜癌和乳腺良性疾病的发生率。

·减少皮脂腺疾病（减少痤疮）。

·降低甲状腺疾病的发生。

复方口服避孕药的严重不良反应

复方避孕药物最严重的不良反应是对循环系统的影响和增加癌症的发病率。

1.对循环系统的影响

以下循环系统异常与避孕药的使用有关。

①静脉：深静脉血栓，偶见肺栓塞，肠系膜、肝和肾血栓形成 。

②动脉：血栓性脑卒中、心肌梗死、出血性脑卒中，偶见视网膜和肠系膜血栓形成。

目前证据不支持持续使用避孕药物与循环系统疾病的风险增加有关，长期服用患者的风险没有增加。避孕药的雌激素含量被认为是致病因素，在那些服用高剂量雌激素者危险性增加 ，但目前的避孕药中雌激素含量已减至20µg，发病率和死亡率的风险已经降低。

孕激素对脂质代谢有影响，但不是导致循环系统疾病的病因。循环系统疾病已被确认为主要发生在某些高危人群，尤其是年龄超过35岁的吸烟女性。其他高危人群包括有高脂血症、糖尿病、高血压和心血管疾病家族史的患者，或长期制动者。对低风险女可提供低剂量口服避孕药，安全使用到50 岁。

2.复方口服避孕药与癌症

·使用COC的女性癌症发病率没有全面升高。

·可能的影响和可能非常低的风险。

—子宫颈（每年定期涂片检查）。

—乳房。

·保护作用

—子宫内膜。

—上皮性卵巢癌。

·没有影响

—黑色素瘤。

—绒毛膜癌。

—催乳素瘤。

常见的不良反应

口服COC的女性，如出现了表90.4中的相对轻微的不良反应，如果没有得到适当的解释和安慰，有可能使其停止服用口服避孕药。对这些不良反应的应对方法列在同一张表中。在实际的工作中有这样一张表随时查对、参考是很有必要的。一个常见的比较棘手的不良反应是在前2个月出现突破性出血。如果病情轻微，可继续服药，但如果出血量多，应停止服药，并应用新的COC，通常应用50µg 炔雌醇。

表90.4 复方口服避孕药常见的不良反应

·月经周期趋于更短、更有规律，月经量减少。

·不间断的服药是必要的。

·对口服避孕药疗效有影响的药物，包括抗酸药、泻药、维生素C药物、抗生素（尤其是灰黄霉素、利福平）和抗惊厥药（除丙戊酸钠）。对于那些开始口服避孕药的患者在应用华法林或者口服降糖药时可能需要改变剂量。

·腹泻和呕吐可能降低避孕药的效果。如果服用紧急避孕药后2小时内呕吐，应该加服1次紧急避孕药。

·年度回访建议重新回顾病史并重复巴氏涂片检查。

漏服药物

基本的建议是“继续”（即继续服用一剂，然后尽快恢复正常服药时间）。如果漏服的药物是在第3周，她应该继续服用药物，省去原来的服药间隔时间。

如果以下数量的药片漏服：“两个二十”（即如果两个或两个以上20mg药丸漏服），“三个三十”（即三个或更多的30～35µg药片漏服），应使用避孕套7天或7天禁欲。

漏服药物其他的应对方法

如果漏服1个或2个30～35µg 炔雌醇药片或1个20µg炔雌醇药片，尽快服用漏服的药片，然后继续按常规服用剩下的药片，不需要应用额外的避孕方法和紧急避孕。

如果漏服≥3个30～35µg 炔雌醇药片或≥2个20µg 炔雌醇药片，尽快服用漏服的药片，继续按常规服用剩下的药片，但要加用避孕套或禁欲直到继续服药7天后。

·漏服药物或延迟服药（超过12小时）的7天原则

·尽快补服忘记的药品，即使这意味着一天要吃2片药，以后的药片在常规时间服用，并服完这个周期。

·如果补服的药片比平常时间超过12小时，妊娠的风险增加，所以要在随后的7天里加用其他的避孕方法（如避孕套）。

·如果这个周期含激素的剩余药片不足7片，则不再服用该周期的安慰药片（或7天服药间隔），直接进入下一个服药周期。

·你可以中断这个周期（在至少已经服用了7天药片的前提下）。

实践要点

如何推迟月经

·在预计日期前，服用炔诺酮5mg，每日2次或每日3次，连用3天。

·停药后2～3天恢复。

·如果服用复方口服避孕药：连续服用，直到认为的可以来月经的时候停止服药。

内容节选自《全科医学》（科学技术文献出版社），医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版内容。