作者：蓝鲸晓虎

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导读：在体检报告中，甲状腺结节的出镜率通常很高。什么样的结节需要被切除，哪些观察即可？临床中对于甲状腺结节的评估和治疗，又需要注意哪些方面呢？ 

先来看一张超声报告单

超声描述：右侧颈部见数个低回声区，形态椭圆形，边界清晰，较大者大小17×5mm，最大长径/前后径＞2，淋巴门清晰，皮质髓质界限清晰，未见融合迹象。左侧颈部见数个低回声区，形态椭圆形，边界清晰，较大者大小13×4mm，最大长径/前后径＞2，淋巴门清晰，皮质髓质界限清晰，未见融合迹象。

 

超声提示：甲状腺右侧叶小结节（TI-RADS: 3类）；目前甲状腺峡部及左叶未见明显异常。

“出镜率”很高的甲状腺结节

体检报告中，甲状腺结节是一个出镜率很高的疾病。4%~7%的成人可触及甲状腺结节，颈部超声检查种这一比例高达40%。研究估计20%~76%的人存在甲状腺结节。

 

甲状腺结节可表现为颈前下部的肿块或突起物。大结节引起压迫症状，如吞咽困难或窒息感。结节可单发或多发，质硬或质软，有或无触痛，≥4cm的结节可能导致压迫症状。但触诊很少能发现直径1cm以下的结节，小结节的探查有赖于超声或CT检查。

 

常规影像学检查中发现的结节恶变率为1.5%~17%。与甲状腺癌风险增加相关的因素包括头部或颈部的放射史，特别是在儿童时期。先前接受甲状腺放射治疗者中，可触及结节的恶性率高达20%~50%。20岁以下或70岁以上人群的恶性结节风险增加。对于有甲状腺癌、多发性内分泌腺肿瘤综合征Ⅱ型（MEN Ⅱ）家族史者也应高度重视。

 

如何评估？

 

甲状腺结节风险评估的关键在于鉴别良、恶性。由于基因突变，约5%的结节能逃脱正常促甲状腺激素（TSH）反馈系统的调节，自主产生甲状腺激素，被称为热结节（高功能结节），多见于甲亢患者，一般不会恶变，治疗方式与其他结节有所不同。

 

评估甲状腺结节的第一步是测定TSH水平并进行甲状腺超声检查。若TSH水平被抑制，采用锝Tc99m或碘123核素显像可确定是否有高功能的结节或甲状腺过度活动（中毒性多结节性甲状腺肿）。

 

指南建议仅对大于1cm的病灶进行细针穿刺活检（FNAB），直径≤1cm的结节可进行连续超声检查。如果超声检查发现多个结节，则应对有恶行征象的结节进行活检，而非按照直径。对于何种大小的结节应当活检、需要活检的结节数量没有一致意见。但超声提示病灶包膜外侵犯或有颈部淋巴结肿大，有头颈部放疗史、甲状腺癌史者，或者一级亲属中有MEN Ⅱ者应进行活检。无需对高功能结节进行活检。

 

美国甲状腺协会建议对具有低至中度怀疑超声特征的细胞学良性结节在12~24个月时随访超声检查。

 

1.甲状腺细胞病理学Bethesda诊断系统

 

2009年发表的甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统分为以下6类：

0类 甲状腺回声不均匀，未发现结节，散在微钙化除外；

1类 良性结节，如胶质结节、囊肿；

2类 可能良性结节，指未发现恶性征象的结节；

3类 不能排除恶性的结节或有恶性可能的结节，再分为a、b、c三个亚类，依次为具有1种、2种、3种恶性征象的结节；

4类 恶性可能性极大的结节，包括①结节具有≥4种恶性征象，②结节具有至少1种恶性征象，并使甲状腺被膜中断，或该结节的淋巴引流区域的淋巴结出现恶性肿瘤转移征象；

5类 恶性结节，经穿刺细胞学检查证实。

 

                        

*可疑超声检查结果：边缘不规则、轻微钙化，直立生长，胸骨后延伸或颈部淋巴结肿大。

图1 基于Bethesda分类的甲状腺结节的处理流程

如何治疗？

 

放射性碘131消融是高功能结节的一线治疗方法。由于周围组织的活动受到抑制，结节外组织摄取的同位素很少，不会对甲状腺的其余部分造成明显损害。

 

如果病理是恶性或可疑恶性，建议手术切除甲状腺叶。超过4cm的结节恶性可能性高且FNA诊断正确性较差，推荐诊断性甲状腺叶切除。

 

良性结节应在首次FNAB后6～18个月复查超声，如果在后续检查中结节没有明显生长，间隔可以延长到3~5年，如果结节生长，应在超声引导下重复FNA。有症状的良性的复发性囊性结节可以手术切除或经皮注射乙醇。FNA结果呈良性的实性结节可根据症状进行超声检查或手术切除。尽管有证据表明给予左甲状腺素有助于缩小结节，不推荐对良性结节的患者使用这一方法。

 

*多发结节时，应进行活检的直径临界值尚未达成共识

图2 甲状腺结节的实用评估和治疗流程

 

特殊人群

 

孕妇是甲状腺结节的高发人群。对TSH水平降低的孕妇，应推迟到哺乳结束后再进行检查，以便进行甲状腺显像。妊娠期高功能结节引起的症状性甲状腺功能亢进，应采用使用抗甲状腺药物进行控制。

 

儿童甲状腺结节少见，发病率为1%~2%，但恶性率高达27%，远高于成人。FNAB在青年前期不可靠，建议直接切除结节。对于有甲状腺癌或MENⅡ家族史的儿童和青少年，建议早期预防性行甲状腺切除。

 

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