作者：李之瑾 俞楠泽 王晓军，中国医学科学院北京协和医院

随着人们生活水平的不断提高以及美学理念的推广和 普及，越来越多的求美女性开始注重自身的形体美，而纤细、 修长的双腿是女性形体美的重要标志，尤其是易暴露的小腿 部位更是女性求美的热点。目前，治疗小腿肥胖、 短粗的主要 塑形方法有：小腿脂肪抽吸术、胫神经腓肠肌支切断术、腓肠 肌部分切除术、小腿 A 型肉毒毒素注射塑形术等。其中， A 型 肉毒毒素注射小腿塑形术因其具有创伤较小、并发症较少的 特点， 受到了临床医师和求美者的青睐。现将 A 型肉毒毒素 注射小腿塑形的手术适应证、手术方法及术后效果等的文献 复习综述如下，以期为临床医师更安全、更有效的使用该术 式提供参考。

1 小腿美学基础

2000 年 Tsai 等[1]指出，理想的小腿应拥有平滑的曲线， 无明显的肌肉隆起，内侧边为斜向下方的直线，外侧边和后 侧边微向外突出。小腿各平面周径标准如下：⑴小腿上 1/4 平 面周径应为小腿的最大周径。⑵小腿中点平面周径是其最大 周径与小腿下 1/4 平面周径之和的 50%。⑶小腿下 1/4 平面 周径为最大周径的 50%（从后侧测量）或 70%（从外侧测量）。 这些数据为临床医师设计注射位点，以达到小腿内外侧的曲 线平滑提供了良好的参考。关于小腿最大周径的美学参考范 围，各学者提供了不同的标准。1995 年，LV Szalay 提出,秀美 的小腿最大周径应为 33～36 cm。Tsai 等[1]提出，小腿的最大 周径为小腿长度的 3/4。多位学者[2]在共识中通过对 900 余例 20～35 岁中国女性的腿部数据进行分析，得出平均小腿 最大周径为 34.32 cm，自觉“小腿较粗”者的周径平均为 35.55 cm，并建议小腿最大周径＞35.50 cm 者注射 A 型肉毒 毒素可获得较高的满意率。

2 小腿塑形的主要方法

2.1 改善脂肪蓄积 小腿脂肪抽吸术可通过改善脂肪蓄积 以减小小腿的周径。首先嘱求美者双小腿下垂放松，采用捏 夹试验，于坐位在小腿上 1/3 与下 1/3 处测量脂肪厚度。有学者推荐小腿的脂肪厚度≥1.5 cm 者可采用吸脂手术，但术后 易出现皮肤不平整、外形不对称及皮肤色素沉着等症状[3-4]。

2.2 改善肌肉容积 近年来， A 型肉毒毒素注射、胫神经腓 肠肌支切断术和腓肠肌切除术，可用于减小腓肠肌的容积[5]。 腓肠肌切除术指通过手术、内镜辅助手术、射频消融等方法 去除部分或全部腓肠肌，但因这种方法损伤较大，切口较明 显，术后肿胀时间较长，故临床很少采用[6-7]。选择性胫神经腓 肠肌支切断术是一种通过切断神经而使腓肠肌萎缩，以减小 腿围的术式，但仍无法避免瘢痕和神经损伤的问题[8]。A 型肉 毒毒素注射则是通过注射肌肉肌腹，由注射部位向周围小范 围弥散作用于运动终板，裂解胆碱能神经末梢突触前膜内的 SNAP- 25 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，导致靶肌肉废用 性萎缩[9]。目前， A 型肉毒毒素注射因无切口、术后恢复较快、 神经损伤较小等优点， 深受求美者和整形外科医师的青睐。

3 小腿塑形的解剖学基础

小腿后区分为浅层肌和深层肌 2 层。浅层由腓肠肌内、 外侧头和比目鱼肌组成，称为小腿三头肌，是决定小腿轮廓 和周径的主要肌肉。通过应用影像技术和解剖人体标本，学者 们[10-11]对小腿三头肌肌腹的宽度和厚度进行了统计，证实了小 腿粗壮的症结在于小腿三头肌过于发达。李欣阳和李幼琼[12] 开展了一项研究，对 50 例健康成年人和 20 例人体标本进行 了测量。结果显示，腓肠肌内侧头肌腹最宽处为 5.80 cm，厚 度为 1.40 cm；外侧头肌腹最宽处为 4.30 cm， 厚度为 1.40 cm； 比目鱼肌肌腹平均宽度为 11.70 cm，平均厚度为 1.80 cm；并 提出腓肠肌和比目鱼肌的肌容量过多均可导致小腿粗壮。基 于此解剖结果，腓肠肌和比目鱼肌均为潜在的注射靶点。但 多数学者倾向于注射腓肠肌，谨慎注射比目鱼肌[1,3,5,9]，因为腓 肠肌位置浅表，对小腿外观影响较大，并且相较于负责小腿 负重和稳定的比目鱼肌，腓肠肌的适度萎缩并不会造成步态 不稳、笨拙等功能障碍。时至今日，腓肠肌内外侧头仍然是注 射 A 型肉毒毒素塑形小腿的主要位点。

4 小腿塑形的注射方法进展

A 型肉毒毒素腓肠肌注射，最初常用于解除因脑瘫导致 的下肢屈肌痉挛。1994 年，AP Cosgrove 等将小腿三头肌最突 出处分为 4 个象限，在小腿后面内侧和外侧的浅层肌肉隆起处进针，注射腓肠肌，以每个靶点剂量为 5.0～28.0 U/kg 治 疗脑瘫患者。 A 型肉毒毒素腓肠肌注射的适应证已拓展至美 容领域。2004 年，HJ Lee 等最早报道了于腓肠肌内侧头注射 A 型肉毒毒素的 6 例求美者，对单侧小腿进行 3～6 个点的 散点注射，每侧分别注射了 32.0、48.0、72.0 U，其中 5 例显示 了轻微的小腿周径减小，并未发现周径减小呈剂量相关趋势。 解剖学研究[12]显示，腓肠肌内侧头厚度和宽度＞腓肠肌外侧 头。高士濂等在《实用解剖图谱：下肢分册》中的一个章节提 出，在水平腓骨头高度内侧头肌腹平均最大宽度为 5.01 cm， 平均厚度为 1.23 cm，肌腹横断面积为 5.00 cm2；外侧头肌腹 平均最大宽度为 4.06 cm，平均厚度为 1.01 cm，横断面积为 3.00 cm2。因此腓肠肌内侧头肥厚最先引起了学者们的关注。 2013 年，Ahn 等[13]推荐应用 A 型肉毒毒素同时萎缩腓肠肌内 侧头和外侧头，各注射 3 个位点，注射 10.0 U/ 点，每点取 8 例患者， 可使腓肠肌一侧或双侧广泛萎缩。 李波等[14]研究表明，增加注射位点有可能提高注射后效 果。其采用每侧注射 28～32 个位点，5.0 U/ 点，均匀注射于腓 肠肌内外侧头；术后 3 个月，小腿最大周径减小至（32.92± 1.95）cm（P<0.01）。王科等[15]采用在每侧注射 20～25 个位 点，每点注射 6.0～7.5 U；术后 3 个月，小腿最大周径较术前 减少 5.01%（P<0.01）。张康和吕启凤[16]在 80 例求美者中，采 用每侧注射 15～20 个位点，并使任意 3 点连线后形成一个等 边三角形；术后 3 个月，小腿周径最小为 36.82 cm（P<0.01）。 Bogari 等[11]从 A 型肉毒毒素肌肉注射的扩散范围是 1.0 cm× 1.0 cm、2.0 cm×2.0 cm 中得到启发，设计了网格式注射法，以 2.0 cm 为间隔，根据腓肠肌平均长度和宽度，将小腿后区 用 9 条 12.0 cm 水平线和 7 条 16.0 cm 的垂线划分为 48 个 小块，面积为 2.0 cm×2.0 cm 的区域，在注射 1.5 U/ 点和 2.0 U/ 点的剂量下，腓肠肌的肌容积均明显减少（P<0.01），而 传统的 10 点法大剂量注射，虽然在改善小腿中部和侧面轮 廓上具有良好的效果，但低剂量下无法达到理想的轮廓，也 无法显著减少腓肠肌的肌容积。这提示， 网格式注射法或许可 减少对 A型肉毒毒素的使用剂量，其可能通过增加注射位点， 使得 A型肉毒毒素在腓肠肌中均匀弥散，从而使腓肠肌萎缩 得更加均匀。 还有一些学者尝试根据小腿形态的不同，调整腓肠肌内 外侧头的注射位点数量和剂量。2006 年，KH Han 等报道了 2 例于腓肠肌内侧头注射 6 个位点、外侧头注射 3 个位点的 案例。术后 6 个月显示， 肉眼仍然可辨小腿的最大周径减小。 Wanitphakdeedecha 等[17]在研究中设计每侧 10 个位点，其中腓 肠肌内侧头注射 6 个位点，外侧头注射 4 个位点，10.0 U/ 点。 Suh 等[18]选择仅在每侧注射 3～6 个位点，每点 30.0～ 50.0 U。结果显示，踮脚位时，2B 组小腿的周径减小多于 2A 组（P<0.05）。表明内侧头注射剂量的增多， 可加强小腿周 径减小的效果，而平脚位时结果相反。有趣的是，不论是平位 还是踮脚位，1B 组效果都不如 2A 组，这提示过多注射外侧 头可能不利于小腿的周径减小。 为了制定个性化的注射方案，一些学者将腓肠肌进行 了分型。Shi 等[19]采用超声技术分析了 112 条腿部腓肠肌内侧头的厚度，并根据腓肠肌内侧头厚度分为 3 型进行注 射： ＜15 mm者，注射 5 个位点 / 侧； 15～25 mm者，注射 10 个 位点 / 侧；＞25 mm 者，注射 15 个位点 / 侧，每点 10.0 U。术 后 6 个月，小腿最大周径平均减少 0.67 cm（P<0.01）。史欣 等[20]根据 154 例求美者腿部的测量数据和肌肉解剖特点，将 小腿肌性肥大分为 4 型：Ⅰ型（腓侧突出型），注射位点均匀 分布于双腿腓侧。Ⅱ型（胫侧突出型），注射位点均匀分布于 双腿胫侧。Ⅲ型（全突出型），胫侧、腓侧较对称，注射位点均 匀分布于双腿腓侧、胫侧。Ⅳ型（不对称型），注射位点分布于 肥大较为严重的一侧小腿的腓侧或胫侧。术后 2 个月，小腿 的最大周径平均减少 1.88 cm，求美者满意度达 92.8%。 

5 A 型肉毒毒素注射小腿塑形的困境与突破

 A 型肉毒毒素注射小腿术后普遍出现：⑴小腿的最大周 径减小较少。⑵术后 2 周至 1 个月，小腿的周径开始减小， 但 随后减小的速度减慢；大部分求美者在术后 3 个月，腿部的 周径不再减少；术后 6 个月， 则恢复至注射前的周径。⑶术后 1 周出现乏力酸痛、行走无力、站立不稳等症状[18]。A 型肉毒 毒素注射小腿术后效果不稳定，主要有以下因素。

5.1 剂量限制 RO 等[21]研究报道， A 型肉毒毒素的中毒剂 量为 3000～30 000 U。在上述文献中，腓肠肌注射的总剂量为 300～600 U，单点不超过 60 U，因此，采用 A 型肉毒毒素注射 小腿塑形受到剂量的限制， 如果剂量过大，不仅可能造成全身 反应，更可能影响腓肠肌功能， 造成步态不稳等功能障碍。

5.2 作用可逆 Jabbari[22]研究证实，在注射 A 型肉毒毒素 12 周后， 骨骼肌在原先萎缩的肌肉中会建立起不同程度的功 能连结，乙酰胆碱释放缺失刺激神经发芽，再生的轴突会形 成新的神经肌肉接头，并开始释放乙酰胆碱，当萎缩的肌肉 再次获得神经支配时，肌肉将不再萎缩。Cheng 等[23]研究显 示， 将 A型肉毒毒素用于治疗咬肌肥大， 术后效果一般可维持 3～6 个月。这与目前大部分研究的结果相一致。因此， A型肉 毒毒素的阻断效果具有可逆性、时效性，使得注射后难以维 持长久的疗效。

5.3 肌肉代偿 目前，主流观点认为，腓肠肌注射效果甚微 应归咎于临近肌肉的代偿增大，如果仅萎缩内侧头或仅萎缩 外侧头，未萎缩的腓肠肌将代偿其萎缩的部分功能。而处于 深层的比目鱼肌也可能代偿增大，以抵消腓肠肌对周径减小 的贡献。Shi 等[19]在腓肠肌注射术后 3、 6 个月， 均观察到比目 鱼肌增大。类似案例可见于 A 型肉毒毒素应用于脑瘫患者的 治疗。Williams 等[24]采用 A 型肉毒毒素注射腓肠肌治疗脑瘫 患儿下肢痉挛中发现，未注射的比目鱼肌的肌容积反而增加 了 4%。另外， 在选择性胫神经腓肠肌支切除术的求美者中也 发现了比目鱼肌代偿增大的案例。因此， 王浩东和路来金[25]提 出了切断比目鱼肌肌支，以减少其代偿的术式。其功能学基 础为萎缩比目鱼肌不影响屈膝的功能。影像学和解剖学数据 也支持了注射比目鱼肌的可能性。Shi 等[19]采用三维 CT分析 了 112 条腿部的小腿三头肌与小腿的最大周径的关系，发现 比目鱼肌在决定小腿的周径方面比腓肠肌更加重要。并且， 比目鱼肌肌腹较低，肌容积最大的部分主要集中在小腿中上 段，比同一部位腓肠肌肌肉略厚，且由于处于最下层，对术后小腿外形的不良影响几乎可以忽略不计。然而目前尚未有在 健康人群中将比目鱼肌作为注射位点的案例报道。因此， A 型肉毒毒素注射小腿的强度、持续时间、可逆性质以及临 近肌肉的代偿，仍有待进一步研究。

综上所述， A 型肉毒毒素用于小腿塑形的适应证尚未 被我国国家食品药品监督管理局（SFDA）批准。因此，如何 更加安全、高效地扩大其在小腿塑形领域的应用，值得人们 关注。随着 A 型肉毒毒素肌肉注射与影像技术的结合，对小 腿三头肌解剖学和 A 型肉毒毒素作用原理的深入了解，有 望寻找到更合适的方法、更精确的靶点来提高注射效率，减 少并发症，进而推动 A 型肉毒毒素在小腿塑形中更广泛、更 安全地应用。

参考文献略。

来源：李之瑾 俞楠泽 王晓军，A 型肉毒毒素注射小腿塑形的研究进展[J],中国美容整形外科杂志，2020，31（6）。

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