作者：高丽丽

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胆汁酸性腹泻（BAD）是由过量的胆汁酸进入结肠并诱导分泌和运动性变化时引起的，是慢性腹泻的常见原因。

 

BAD根据基础病因，大致可分为3种亚型。

1型为胆汁酸吸收障碍/胆汁酸性肠病，与回肠疾病、回肠切除术和/或回肠旁路相关，胆汁酸在经回肠时不能被再吸收，过多的胆汁酸进入结肠影响电解质的平衡而引起腹泻；

 

2型为特发性或原发性BAD，其回肠结构和组织学正常，可能与低水平的回肠成纤维细胞生长因子19（FGF19）有关，FGF19水平降低可影响胆汁酸合成的负反馈调节，过量的胆汁酸改变肠道生理功能而诱发腹泻，或由初级胆汁酸转化障碍引起；

 

3型为继发性BAD，主要是由其他胃肠道疾病如胆囊切除术、炎症性肠病（特别是小肠型克罗恩病）、小肠细菌过度生长、慢性胰腺炎、乳糜泻和放射性肠炎等导致的胆汁酸吸收不良而引起。

 

胆汁酸性腹泻（BAD）的治疗药物包括胆汁酸多价螯合剂（BAS）考来烯胺、FXR激动剂奥贝胆酸（OCA）、肠动力抑制剂洛哌丁胺等，下面重点介绍这三种药物。

 

一、考来烯胺

 

BAS为BAD的一线治疗药物，其为阴离子交换树脂，可在肠中与胆汁酸结合形成不溶性复合物后经粪便排泄，进而使血中胆酸量减少，如考来烯胺，其他包括考来替泊、考来维仑。考来替泊、考来维仑作为不适于考来烯胺BAD者的二线药物。

 

注意事项：考来烯胺不良反应有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、消化不良等，长期使用可使肠内结合胆盐减少，引起脂肪吸收不良，应适当补充维生素A、D、K等脂溶性维生素及钙盐。与α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖联用，可降低降糖药物的作用；可干扰叶酸、地高辛、华法林、普罗布考、贝特类药物、甲状腺素、噻嗪类利尿剂、他汀类药物、脂溶性维生素的吸收，若联用需在服用胆汁酸多价螯合剂（BAS）前1-4h或服用后4h再服用其他药物。禁用于胆道完全闭塞者。

 

二、奥贝胆酸（OCA）

 

法尼醇X受体（FXR）是配体激活的核受体，在参与胆汁酸肠肝循环组织中大量表达，FXR信号直接调控参与胆汁酸的合成、分泌、运输、吸收和降解的基因，且影响炎症、代谢调节与肝纤维化。

 

OCA是一种半合成的疏水性胆汁酸的类似物，是鹅去氧胆酸的半合成衍生物，属于FXR激动剂，FXR可刺激FGF19的产生，进而降低肝胆汁酸合成，并可降低结肠分泌功能。但其长期功效有待进一步研究评估。

 

注意事项：主要不良反应为伴随剂量依赖性加重的瘙痒，可出现可逆性血脂水平的变化，即高密度脂蛋白下降，胆固醇总量和低密度脂蛋白胆固醇上升。

 

三、洛哌丁胺

 

洛哌丁胺为BAD者的对症治疗药物，可直接作用于大肠肌间神经丛μ阿片受体，降低结肠动力，增加黏膜接触时间，且有抗分泌和钙通道阻滞的作用。其治疗剂量不影响胃酸分泌，不进入中枢神经系统，无成瘾性。

 

注意事项：不良反应主要有恶心、呕吐、瘙痒、腹胀、食欲缺乏、口干、皮疹、头晕、头痛、乏力等，大剂量可能会致严重的心脏事件如QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速、晕厥、心脏骤停等。因用抗生素而致假膜性大肠炎者不宜使用。避免用于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻及血性腹泻者。严重中毒性或感染性腹泻慎用，以免止泻后加重中毒症状。重症肝损害者慎用。

 

四、指南建议

2019年加拿大胃肠病学协会（CAG）关于胆汁酸性腹泻（BAD）管理的建议：

 

①BAD的诱导治疗

 

对1型或3型BAD者，建议治疗相关的诱因如克罗恩病、显微镜下肠炎、小肠细菌过生长等，同时进行BAD相关的治疗。

 

BAD者建议使用考来烯胺为初始治疗来诱导临床反应，若不能耐受考来烯胺，可换用其他胆汁酸多价螯合剂（BAS）来诱导临床反应。有广泛回肠受累或切除的克罗恩病者，不推荐使用胆汁酸多价螯合剂（BAS）。

 

②BAD的维持治疗

 

对胆汁酸多价螯合剂（BAS）应答良好的BAD者，建议间歇性、按需使用。若不能耐受BAS可使用其他止泻剂。使用BAS者，注意药物相互作用。此外，使用BAS治疗的BAD者，若出现病情反复或加重，应重新评估诊断是否正确。

 

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