作者：刘石萍，陈倩，北京大学第一医院妇产科

风湿性心脏病又被称为慢性风湿性心瓣膜病，多见于20～40岁的中青年，以女性多见，是由于急性风湿热累及心脏瓣膜所致。它可以引起二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣狭窄和（或）关闭不全及联合瓣膜病，进而导致心脏扩大、心力衰竭和心律失常等病理状态，病情严重者需要进行心脏瓣膜置换。近年来，由于抗生素及时治疗的有效性，风湿性心脏病的发病率呈下降趋势；但由于我国人口基数较大，此类患者仍不少见。妊娠合并风湿性心脏病以二尖瓣病变最为常见，心脏瓣膜置换术可明显改善患者的心功能及生活质量，从而使妊娠成为可能，但瓣膜置换术后患者的妊娠风险较高，需要进行全面的妊娠前评估及严格的孕期管理。

1机械瓣膜与生物瓣膜的差异

人工心脏瓣膜分为机械瓣膜和生物瓣膜两类，两者各有利弊。机械瓣膜是由人工材料制成的心脏瓣膜，目前，主要包括双叶式机械瓣和斜碟式机械瓣。其工作原理接近自体瓣膜，血流动力学稳定，持久耐用，原则上可以使用30～50年，但需终生抗凝治疗，且抗凝治疗可能带来多种并发症［1］。生物瓣包括同种生物瓣和异种生物瓣，具有良好的生物相容性，除特殊情况外（如既往瓣膜血栓史、心房纤颤等），生物瓣膜术后仅需抗凝3～6个月，其妊娠结局要优于使用机械瓣膜者［2］，但钙化和撕裂可使其发生结构性退化，预期寿命短（一般10～15年），再次手术的可能性较大。然而，妊娠不是生物瓣膜衰退的独立危险因素［3-4］。对于育龄期需要进行心脏瓣膜置换的女性，应充分告知机械瓣术后需长期抗凝及生物瓣膜置换术后再次换瓣的可能，使其充分知情后作出选择。

2心脏瓣膜置换术后患者的妊娠前评估、咨询及孕期管理

心脏瓣膜置换术后的患者应在妊娠前（或第1次产前检查时）进行全面的评估，包括病史、体格检查、12导联心电图、经胸超声心动图以及心脏专科评估。孕前的超声心动图可以对瓣膜功能及血流动力学进行评估，以期发现瓣膜功能障碍并在孕前进行处理。心脏病妊娠风险Ⅳ～Ⅴ级［5］和纽约心脏病协会（NYHA）分级［6］Ⅲ级和Ⅳ级是妊娠禁忌证，但大多数心脏瓣膜置换术后的患者可在严密监测下平稳度过孕期。对于需要长期使用抗凝药物的患者，应充分告知其血栓栓塞风险、使用抗凝药物所带来的母胎风险、坚持使用抗凝药物的必要性以及调整抗凝药物的时机，并讨论是否继续妊娠。应由心脏病专家（包括心外科和心内科）及产科专家协同对患者进行孕期管理，并根据妊娠风险分级决定患者的随访频率。机械性心脏瓣膜置换术后患者属于心脏病妊娠风险Ⅳ级［5］和改良WHO（mWHO）风险Ⅲ级［7］，应每月随访1～2次，而生物瓣膜置换术后患者风险相对较低，随访间隔可适当延长，但需视患者具体情况而定。除常规产科检查外，还应注重对心功能的评估，酌情复查心肌酶、心电图及超声心动图等。对于出现新症状或体征的患者，应及时行超声心动图检查，以评估瓣膜状态。

3妊娠风险及对策

同非妊娠期患者一样，妊娠期人工心脏瓣膜置换术后患者的风险包括瓣膜血栓形成、人工瓣膜功能障碍及感染性心内膜炎等。由于妊娠期处于高凝状态，血栓栓塞及其相关并发症的风险增加，且由于妊娠期循环血量及心脏排出量增加，患者更容易出现心功能失代偿。此外，抗凝药物的使用还可导致出血、流产、早产及胎儿畸形等风险增加。下面我们将逐一讨论相关风险。

3.1   人工瓣膜血栓形成    人工瓣膜血栓形成可导致瓣膜梗阻及血栓栓塞，严重时可危及生命。瓣膜血栓形成的风险大小取决于瓣膜的类别及位置等因素。机械瓣膜发生血栓栓塞的风险要高于生物瓣膜，故需要长期抗凝。常用的抗凝药物有华法林、低分子肝素及普通肝素。华法林是瓣膜置换术后的最佳口服抗凝剂，但其可通过胎盘，对胎儿影响较大，可引起流产、早产及华法林胚胎病等，且华法林的致畸风险与剂量相关，≤5mg/d相对安全［8-9］。低分子肝素及普通肝素不通过胎盘屏障，对胎儿较为安全，但其预防瓣膜血栓形成的效果比华法林差。妊娠期抗凝方案的选择需要充分平衡血栓栓塞风险及胎儿风险，并做到知情选择。
      
指导妊娠期机械瓣膜置换术后抗凝治疗的指南主要有美国心脏学院/美国心脏学会（AHA/ACC）指南［10］、欧洲心脏学会（ESC）指南［11］及美国胸科医师学院（ACCP）指南［12］。但由于缺乏大样本的前瞻性数据支持，各指南尚未就最佳抗凝方案达成一致意见。
      
AHA/ACC指南的建议如下：（1）当华法林的有效剂量≤5mg/d时，建议妊娠6～12周仍使用华法林抗凝。因为在该剂量下胎儿风险较小，且对于预防瓣膜血栓最有效。（2）当华法林的剂量＞5mg/d时，建议妊娠6～12周改为低分子肝素或普通肝素治疗，并监测抗Ⅹa水平以达到有效剂量。（3）从妊娠13周起使用华法林治疗，并建议加用阿司匹林75～100mg/d。
      
ESC指南的建议如下：（1）当华法林的有效剂量≤5mg/d时，建议全程口服华法林。（2）当华法林的剂量＞5mg/d时，建议妊娠6～12周改为低分子肝素或普通肝素，并监测抗Ⅹa水平以达到有效剂量，之后更换为华法林。（3）因缺乏孕妇使用阿司匹林的有效性及安全性的证据，不建议使用阿司匹林。
      
ACCP指南的建议如下：（1）建议全程使用低分子肝素或普通肝素。（2）妊娠6～12周使用低分子肝素或普通肝素，妊娠13周起改为华法林抗凝。（3）对于有较高血栓形成倾向的患者（如瓣膜血栓形成史、老一代机械瓣膜置换者等），建议全程使用华法林，并建议加用小剂量阿司匹林。
      
欧美国家的抗凝强度较高，要求国际标准化比值（INR）达2.0～3.0，与之对应的则是抗凝并发症的增加。结合我国具体情况，目前国内多采用低强度抗凝（INR 1.5～2.5），出血并发症随之减少，同时亦未增加血栓栓塞风险［13］。鉴于国内采用低抗凝标准及低剂量华法林致畸风险较低，目前国内妊娠期间的主要抗凝策略以全程口服华法林为主［14］。
      
除特殊情况（如瓣膜血栓形成史、心房纤颤等）外，生物瓣膜置换者不需要抗凝，但建议其孕期口服小剂量阿司匹林（75～100mg/d）［10］。
      
对于使用抗凝剂的瓣膜置换术后的孕妇，为了减少母胎出血风险，提倡有计划的分娩。瓣膜置换术后不是剖宫产指征，但建议华法林抗凝状态下及心功能较差的孕妇剖宫产终止妊娠。在非紧急状态下，建议妊娠36周起停用华法林，改用低分子肝素，皮下注射1次/12h，同时监测抗Ⅹa水平，并维持其在治疗剂量，并在引产或剖宫产前36h停用低分子肝素。在低分子肝素停用12h后开始静脉注射普通肝素［监测活化部分凝血活酶时间（APTT）达到正常值的2～3倍］，并于规律宫缩后或麻醉前4h停用普通肝素。如果没有发生严重产后出血，可于阴道分娩后4～6h、剖宫产后6～12h开始静脉注射普通肝素，产后2～3d恢复使用华法林［15］。华法林、低分子肝素及普通肝素不会在乳汁中蓄积，在哺乳期可安全使用。
      
在少数情况下，需要在调整抗凝药物前急诊终止妊娠，这便需要在短期内改善凝血功能。在华法林抗凝状态，建议剖宫产终止妊娠，以减少胎儿出血风险。此时，可使用凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆快速纠正凝血功能，亦可口服或肌注维生素K，但后者一般在6h后才能起效。鱼精蛋白可以部分拮抗低分子肝素的作用，而使用普通肝素者在停药后凝血功能可迅速恢复，仅在大出血时才考虑使用鱼精蛋白拮抗。
      
妊娠期心脏瓣膜血栓的处理与非妊娠期类似，但具体方案的选择及治疗时机需在充分评估利弊并与患者充分沟通后确定。妊娠期手术风险较大，倾向于首选溶栓治疗。

3.2   抗凝相关的母胎风险    妊娠相关或非妊娠相关的母体出血是使用抗凝药物的常见并发症，需根据出血的部位、程度及血栓形成的风险等因素进行个体化处理。对于少量出血者，无需特殊处理。对于严重出血及有潜在大出血风险者，可考虑使用相关药物纠正凝血功能，具体方法如上所述。
      
如前所述，华法林可以通过胎盘，导致流产、胚胎停止发育及胎儿畸形等。华法林所致的胎儿畸形有一系列的表现，包括鼻发育不全、骨骺分离、视神经萎缩及小头畸形等，被称为华法林综合征，多发生于妊娠6～12周，且与剂量相关［8-9，13-15］。故应该在平衡血栓栓塞风险及胎儿畸形风险的前提下，与患者充分沟通，以决定是否调整抗凝方案。此外，华法林亦使胎儿处于低凝状态，且上述所有的措施均不能纠正胎儿的低凝状态。故在华法林抗凝状态下，应避免针对胎儿的有创监测及操作，出生后应及时检测INR，并采用成人方案纠正凝血功能。

3.3   人工瓣膜梗阻    人工瓣膜梗阻的主要原因包括瓣膜血栓和血管翳形成，其临床表现多样，轻者无症状，重者可表现为心力衰竭，甚至猝死。影响瓣膜梗阻治疗方案的因素包括患者症状的严重程度、梗阻的原因、瓣膜位置、栓子大小及活动度等。目前有关其治疗的循证医学证据较少，相关建议多基于专家共识。非妊娠期人工瓣膜梗阻的临床处理意见如下［16］：（1）对于低风险栓子（面积小于1cm2的非活动栓子或直径小于0.3cm活动栓子）所致、NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级的左侧机械瓣膜梗阻的患者，建议先使用普通肝素抗凝，并随诊栓子消退情况及瓣膜功能状态，如果栓子持续存在，则建议行溶栓治疗，而对于溶栓后心功能无明显改善或有溶栓禁忌的患者，则建议手术治疗。（2）对于NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级的左侧生物瓣膜梗阻患者，建议先口服华法林抗凝，而对于右侧瓣膜梗阻患者，则建议首选溶栓治疗。（3）对于高风险栓子（面积大于1cm2的非活动栓子或直径大于0.3cm活动栓子）所致、NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级的左侧机械瓣膜或生物瓣膜梗阻的患者，多数情况下建议直接手术治疗。（4）对于导致梗阻症状的右侧心脏瓣膜血栓，通常建议溶栓治疗。（5）对于血管翳形成所致的梗阻，多需行手术治疗。妊娠期瓣膜血栓的处理原则与非妊娠期类似，但需充分平衡母胎风险并与患者充分沟通。鉴于妊娠期心脏手术的胎儿风险较大，应尽量保守治疗。

3.4   感染性心内膜炎    人工心脏瓣膜置换术后的孕妇一旦发生感染性心内膜炎，则预后很差。美国心脏学院/美国心脏学会指南建议人工心脏瓣膜置换术后的孕妇在胎膜早破时应考虑预防性使用抗生素，然而，其确切效果尚不明确。鉴于妊娠期人工心脏瓣膜心内膜炎较为罕见，其治疗可参考非妊娠期人工瓣膜心内膜炎。
      
综上所述，心脏瓣膜置换术后妊娠风险较大，需要多学科协作，对患者进行严密随访及监测，及时调整抗凝药物，以期获得良好的妊娠结局。

参考文献略。

来源：刘石萍，陈倩，风湿性心脏病瓣膜置换术后妊娠风险及对策[J]，中国实用妇科与产科杂志，2019，35（11）。

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