作者：吉瑶，董艳芳，周昊，内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经外科

原发性三叉神经痛是神经性面部疼痛的代表性的病症，其特征是由无害刺激触发的单侧三叉神经的一个或多个分布区域的阵发性疼痛。其发病率4～27/100　000。女性发病率略高于男性，发病率与年龄呈正相关，多发于中老年人，且右侧多于左侧。很多研究者从不同方面来阐述原发性三叉神经痛的发病机制，但尚且没有一种学说可以完全解释其发生。由于发病机制尚不明确，治疗方式也就不尽相同。

1.三叉神经痛发病机制现状

1.1局部压迫学说　

血管压迫导致神经脱髓鞘学说是原发性三叉神经痛发病机制的重要学说，为目前广为接受的一种学说。研究认为，原发性三叉神经痛的发病是由于三叉神经长期受到血管的压迫，导致神经纤维局部发生脱髓鞘，轻微刺激导致相邻神经纤维“短路”，反复积累于痛觉神经元，从而引起间断性、发作性剧烈痛。

三叉神经痛的患者，绝大多数术前影像学检查都显示有血管与三叉神经毗邻，手术隔离血管神经（微血管减压术）治愈率极高，且有效率可达90%也可验证其相关性。近年来国外有学者通过使用67具尸体的三叉神经的134个脑池段的显微照片进行组织学分析后首次报道，有些人的中枢髓鞘长度比以往报道的要长很多。认为原发性三叉神经痛患者，可能是中枢髓鞘明显延长，使得三叉神经更易被外周血管压迫从而导致三叉神经痛。因此，原发性三叉神经痛的发生很大程度是由于血管神经压迫。但马路遥等在文章中提出健康人群中也存在三叉神经周围血管受压改变的情况，并且比例高达53%。临床中也有无血管压迫的三叉神经痛的患者，得出了血管压迫不是三叉神经痛的必然原因。

1.2骨性压迫学说　

临床上右侧三叉神经痛相对多见，因此，有学者提出三叉神经第二支经卵圆孔出颅，第三支经圆孔出颅。人体解剖学验证右侧卵圆孔与圆孔较左侧相对狭窄，考虑这一特点可能是三叉神经痛的病因基础。但这难以解释三叉神经痛也发病于左侧。尽管骨性压迫学说不能全面地解释三叉神经痛的发生，但学说仍提示我们，相对狭窄的右侧卵圆孔和圆孔，可能增加了右侧三叉神经对于血管压迫的敏感性，从而加大了三叉神经痛发生的几率。

1.3中枢病变学说　

中枢病变学说认为三叉神经痛可能属于一种感觉性癫痫样发作。并推测其异常放电部位可能起源于三叉神经脊束核、丘脑、大脑皮质等低、高级中枢。苯妥英钠及卡马西平等抗癫痫药物治疗三叉神经痛有效可支持这一学说。后国内外有学者在诊治原发性三叉神经痛发作时记录到癫痫放电及脑电图异常，并经治疗疼痛消失后大多数脑电图恢复正常，从而癫痫学说得到了进一步的确认。

1.4后颅窝拥挤学说　

一些三叉神经痛的患者并没有神经血管压迫，基于此现象有学者回顾性测量了232名NVC（无神经血管压迫）患者的脑MRI。通过将其解剖学测量值与100名年龄和性别匹配的健康人群对照，发现相同年龄段的男性后颅窝体积大于女性。这一发现以及女性三叉神经痛发病率较高表明，后颅窝体积较小可能是三叉神经痛生理学中的独立性因素，值得进一步研究。

1.5病毒感染学说　

疱疹病毒（HSV）具有嗜神经性。Ferrante等认为，人体在初次感染HSV－1后，病毒在外周神经节的感染率高达70%。胡庆雷等通过比较分析40例三叉神经痛患者三叉神经根区粘连的蛛网膜标本与20例外伤患者蛛网膜的检测结果后认为，HSV－1可在蛛网膜内潜伏并终导致三叉神经痛的发生。

临床上微血管减压术后HSV激活因其发生率高早已为人所知，因此，推断ＴＮ的发生与疱疹病毒感染密切相关。除以上研究广泛的学说之外。也有学者在变态反应、局部刺激、家族遗传等方向均进行了相关性研究也得出了一些阳性的实验结果，但是均不能完全解释三叉神经痛的发病原因。

2.三叉神经痛的治疗

2.1药物治疗三叉神经痛　

美国神经病学会关于治疗三叉神经痛的最新指南建议使用抗癫痫药物（卡马西平或奥卡西平）作为一线治疗。赵保华、罗祎明等在进行相关研究后认为奥卡西平疗效较卡马西平好，且不良反应发生率较低。也有学者研究后推荐新型抗癫痫药普瑞巴林，该研究表明普瑞巴林脂溶性好，可顺利通过血脑屏障，并具有抗焦虑、改善睡眠的作用，认为综合疗效较卡马西平好。但目前临床上还是以使用卡马西平最为广泛。

值得强调的是在长期服用卡马西平治疗三叉神经痛过程中可出现一些危及生命的药物反应如史蒂文斯－约翰逊综合征（SJS），中毒性表皮坏死松解症（TEN）以及嗜酸粒细胞增多症和全身症状（DRESS）。因此如何避免这些类型的药物反应至关重要，有学者研究发现特异性人白细胞抗原（等位基因）的存在增加了药物反应发生的风险。FDA对于卡马西平的药物指南中建议在开始使用卡马西平治疗之前，对于未接受过卡马西平治疗的患者需进行相关基因检测，或要求其提供相关基因的检测证据。

多项研究表明联合用药可以降低不良反应发生率以及提高卡马西平疗效如：Puri Nidhi等使用卡马西平－巴氯芬、卡马西平－辣椒素；周伟平等使用大剂量甲钴胺－卡马西平；王红等使用卡马西平联合氨酚曲马多来治疗原发性三叉神经痛。因此，建议临床医生在使用卡马西平治疗三叉神经痛的过程中，尽量使用联合用药。但是联合用药种类及剂量还有待考究。

2.2针灸治疗三叉神经痛　

针灸越来越多地被原发性三叉神经痛（PTN）患者使用。胡汉同等纳入33项随机对照试验。Meta分析结果表明，手法针灸和电针在提高疗效和降低复发率的比卡马西平更显著。此外，手法针灸在减轻疼痛强度方面取得了更显着的效果。Ahn等通过临床报告和相关动物实验也证明，针灸不仅可以减轻神经痛的症状。而且针灸联合卡马西平比单用卡马西平疗效显著。虽然近年许多学者进行了相关研究但尚无高质量的系统评价其安全性及有效性。

2.3高压氧治疗三叉神经痛　

叶建辉等学者将60例原发性三叉神经痛患者，按照随机数字表法将其分为对照组与研究组，各30例。对照组给予卡马西平口服治疗，研究组在对照组基础上增加高压氧治疗。比较两组的短期疗效。结果表明，高压氧治疗原发性三叉神经痛安全有效，且在改善患者疼痛、提升临床效果、对治疗的总体感觉都能够发挥优势。

2.4直流电刺激治疗　

Emm等通过动物（大鼠）实验研究经颅直流电刺激是如何影响由慢性眶下神经收缩（CCI-ION）引起的面部异常性疼痛，以及其如何影响大鼠血清的乳酸脱氢酶（LDH），肿瘤坏死因子－α（TNF－α），神经生长因子（NGF），白介素－10（IL－10）水平。实验结果是慢性眶下神经收缩模型在14天内有效地建立三叉神经痛，经颅直流电刺激可减少异常性疼痛和降低血清LDH 水平，并可促进NGF，TNF－α和IL－10的生成。因此提出经颅直流电刺激可能是三叉神经痛的潜在疗法。

2.5侵入性治疗　

（1）显微血管减压术　

目前治疗原发性三叉神经痛最常用的手术方式就是显微血管减压术（MVD）其有效率可达百分之90% 以上。影像技术的发展给参与手术的医生在术前判断责任血管、确定手术方式、防止手术意外的发生都提供极其有用的参考价值，如3D Timo Of Flight-MRA，3D-TOF MARA和3D fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FESTA等检查。这些检查在检查过程中无需造影剂，在获得高对比度图像的同时可获得任意方位高清图像且操作简单，为手术成功保驾护航的同时也减少了检查创伤。随显微内镜的发展全内镜下MVD（E－MVD）也积极开展。

解利民等对两种术式进行荟萃分析发现使用内窥镜检查对三叉神经痛进行MVD与开放式MVD疗效无显著差别，但手术时间短、创伤小、复发率低。总体来说显微血管减压术是能立即止痛的治疗方式，疗效显著且复发率逐年降低，但是需要全麻下开颅手术。对于不能耐受麻醉、凝血机制不良、尤其对于老年患者身体机能差，不能耐受较大创伤手术的患者有局限性。

（2）三叉根感觉根切断术　

早期有医生通过切断三叉神经根来治疗三叉神经痛，但术后并发症多，治疗后患者生存质量明显下降。目前有医生对于该术式进行改良，对于术中没有明显血管神经压迫的三叉神经痛患者，医生会选择性切断部分三叉神经感觉根，但是术后也可留有面部感觉减退，麻木等后遗症。长时间面部感觉减退也会给部分患者带来很大痛苦，因此对于对保留颜面部感觉要求高及年轻患者应当慎用。

（3）360度环形蛛网膜切除术　

Guo等通过回顾性分析19例无神经血管压迫的三叉神经痛患者进行360度环形蛛网膜夹层治疗后的临床资料分析认为360度环形蛛网膜切除术是无神经血管压迫患者三叉神经痛的替代治疗方法，尤其是在手术过程中发现三叉神经根部蛛网膜增厚或有角度扭转时。但是，由于样本量较小，还需要进一步研究来比较不同手术方式的治疗效果，并证明360度环形蛛网膜切除术在无神经血管压迫（NVC）的情况下的疗效。

（4）立体定向放射治疗　

目前多采用X线，或γ射线，在影像学引导下靶向单次照射三叉神经根或三叉神经节使之变性坏死，从而起到治疗目的。虽然该方式创伤小有效率不及MVD且并发症发生率高。对于老年患者，或不能耐受手术的患者以及术后复发的患者建议使用。

（5）局部治疗　

包括经皮微球囊压迫术，经皮药物三叉神经毁损术，射频消融术等，均是通过毁损三叉神经，降低神经敏感性，从而起到治疗目的。但是有效率均低于MVD且复发率高。其中有研究表明皮下注射肉毒素治疗三叉神经痛是安全有效的。但是注射剂量及使用风险仍未明确，需要进一步的研究报道其安全性及安全剂量。

总之，原发性三叉神经痛的发病机理可能是单因素的，也可能是多种原因共同作用的结果，因此根据病因来对三叉神经痛进行分类并寻找其最佳治疗方式就显得尤为重要。目前血管压迫导致神经脱髓鞘学说做为三叉神经痛的主要发病原因在医学界已经成为共识。显微血管减压术是临床治疗原发性三叉神经痛效果最确切的治疗方式。对于不能耐受手术或无手术愿望的患者，可以在规范化服用药物的基础上，行高压氧、针灸、电刺激、立体定向放疗、局部注射给药等辅助治疗手段来缓解症状。

来源：吉瑶,董艳芳,周昊.原发性三叉神经痛的发病机理及治疗现状[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2019,32(03):182-186.

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