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中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议（CDS2019）于厦门隆重举行，在本次大会上，来自湖南省人民医院的张弛教授以“糖尿病神经源性膀胱诊治新进展”为主题进行了精彩演讲，小编整理如下。

张弛教授

张弛教授从糖尿病神经源性膀胱（DNB）的简介、发病机理、诊断、治疗等方面出发，对DNB诊治的最新进展进行了全面梳理。

DNB介绍和临床表现

1.DNB的定义 DNB是糖尿病患者由于神经系统病变，导致膀胱和/或尿道功能障碍（即储尿和/或排尿功能障碍），产生一系列下尿路症状及并发症的总称。所有可能累及储尿和/或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和/或尿道功能。

2.DNB的发病情况 DNB是常见的糖尿病慢性并发症。有研究发现，糖尿病患者约一半以上（40%-80%）患有DNB，其中男性可以达到74.07%，女性达59.26%。

3.DNB的临床表现 DNB患者会出现膀胱充盈感减弱，膀胱收缩力变差，残余尿量增加，容易发生感染、尿失禁和肾功能衰竭（长期感染或感染不能控制）。在比较严重的情况下会出现急迫性尿失禁、压力性尿失禁等。当患者出现假性膀胱梗阻时，就会发生梗阻性症状，类似机械性梗阻症状。

总的来所，当患者发生严重的糖尿病神经病变后，会出现低尿流率、残余尿量增加、低张力膀胱。DNB不仅仅是神经病变，也会有肌源性的改变（如神经、微血管功能障碍），到晚期会引起逼尿肌、括约肌的功能障碍，导致储尿和排尿功能异常。从表现上来看，DNB患者会有尿流变细、力量减弱、淋漓不尽、膀胱充盈感减弱等症状，与良性前列腺增生的症状相似。

发病机理

1.正常储尿和排尿过程

图1 排尿反射示意图

图2 储尿期与排尿期示意图

正常的储尿和排尿是一个协调的过程，需要多个部位协同参与。首先大脑皮质发出允许排尿的冲动，脑干发挥开关和协调的作用，T11-L1,2椎体（交感神经纤维）决定储尿，S2-4椎体（副交感神经纤维）控制排尿，S2-4椎体（阴部神经）控制外括约肌。以上任何一个环节出现问题，都会引起储尿、排尿的功能障碍。

2.发病机理 DNB患者早期储尿量增加，影响膀胱的顺应性及充盈后的适应性，逐渐引起膀胱收缩力下降、残余尿量增加，造成膀胱代偿性肥大、胶原蛋白沉积，导致逼尿肌收缩无力。在动物实验中我们发现，DNB小鼠逼尿肌增生肥大，氧化应激增加、神经生长因子（NGF）下降。另外，膀胱组织也会重建（膀胱适应性增加）：组织生长因子（TGF）下降、胶原蛋白下降、弹性蛋白增加。

排尿过程和M受体关系密切。M受体是一类毒蕈碱型受体，广泛存在于副交感神经节后纤维支配的效应器细胞上，与乙酰胆碱结合后，可产生副交感神经兴奋性效应。M受体共有五种亚型：M1（交感节后细胞、胃壁细胞）、M2（心肌）、M3（平滑肌、腺体、血管内皮）、M4、M5。M2和M3与排尿反射相关。

糖尿病患者尿路上皮M受体明显增加，感觉神经活动增加，逼尿肌收缩异常，导致膀胱功能障碍。逼尿肌会出现过度活动、活跃、刺激的状态。不仅存在神经的病变，实际上还有肌肉的综合改变。

在糖尿病的兔模型中，我们也发现醛糖还原酶的过表达，另外脂质过氧化产物增加，促进山梨醇产生，葡萄糖代谢的多元醇通路增加。以上几点导致逼尿肌的异常，收缩力减弱，尿液不能排空。

3.DNB的分类 Krane-Siroky分类法 （1）逼尿肌反射亢进：括约肌协同正常、外括约肌协同失调、内括约肌协同失调；（2）逼尿肌无反射：括约肌协同正常、外括约肌痉挛、去神经支配的外括约肌、内括约肌痉挛。

Merzbacher分类法 （1）逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃；（2）逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足；（3）逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃；（4）逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足。

最新国际分类法 （1）充盈期：感觉减退或过敏、植物神经感觉、膀胱容量缩小或增大、逼尿肌反射亢进、括约肌无反射；（2）排尿期：逼尿肌无反射、外括约肌反射亢进、逼尿肌-括约肌协同失调、逼尿肌-膀胱颈协同失调。

DNB的诊断

1.诊断 目前，尚缺乏明确的DNB诊断标准，但可从下几方面进行考虑：

（1）患者应有明确的糖尿病病史及糖尿病神经病变，可能合并其他的糖尿病慢性并发症；

（2）需要判断患者的膀胱功能：1）饮水和排尿习惯；2）排尿障碍特点及是否伴有排便障碍；3）有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失；4）是否有外伤、手术、脊髓炎等病史；5）用药史，如抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、α受体阻滞剂等；

（3）体格检查：下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况；

（4）其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等；

（5）会阴部检查很重要，如检查肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等；

（6）尿流动力学检查：1）充盈期膀胱压力测定：膀胱顺应性、稳定性、本体感觉和膀胱容量；2）括约肌肌电图检查（EMG）；3）静态尿道压力描记（RUPP）：了解尿道功能；4）影像检查：了解膀胱功能障碍的类型、下尿路有无梗阻和梗阻的水平、有无输尿管返流（重要）。

2.鉴别诊断 糖尿病患者也可能出现神经系统的功能障碍（如脑卒中），需与以下疾病进行鉴别：（1）外周神经病变（感染性疾病、盆腔手术或放疗）；（2）多发性硬化症、基底节病变；（3）老年性痴呆、脑血管病变；（4）额叶脑肿瘤；（5）脊髓损伤、椎间盘疾病。

DNB的治疗

治疗DNB最重要的是保护肾脏功能，避免引起肾功能衰竭，要确保储尿期和排尿期膀胱压处于安全范围内。其次，应恢复或部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量。预防泌尿系感染，提高生存质量。

DNB的治疗可分为保守治疗、外科治疗、神经调节、神经电刺激。具体来讲，保守治疗包括留置导尿、排尿意识训练、间歇导尿、手法治疗、药物治疗和肉毒素注射。其中，胆碱能受体激动剂可帮助逼尿肌无力的患者，增加肌肉的收缩力，提高膀胱内压，促进排尿功能的恢复。

另外，抗胆碱能药物可以抑制逼尿肌的收缩，降低膀胱的内压，增加膀胱的容量，改善尿频和漏尿症状。注射肉毒素可以通过刺激神经反射来达到治疗目的。外科治疗还可以通过改善膀胱容量或造瘘，调整排尿出口来进一步改善DNB。

小结

张弛教授总结到，DNB是糖尿病患者比较常见的并发症，可以损害肾脏功能，给患者生活带来很大的困扰。我们可以通过排尿训练、间歇导尿、留置导尿以及神经调节和刺激等综合性地对DNB进行治疗。希望患者通过DNB治疗能获得更好的生活质量

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