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作者：沈遥遥 九江学院附属医院神经内科

病例简介 

患者男，36岁，因嗜睡1个月入院。患者每天睡眠时间超过16h，伴日间过度嗜睡（Epworthsleepiness score, ESS=22/24），随后出现定向力障碍和记忆力下降。无猝倒发作、睡瘫及入睡前幻觉。入院神经系统查体：嗜睡，定向力障碍，瞬时记忆力下降。颅神经查体阴性。四肢感觉、运动查体未见异常。MMSE评分25分。

血生化检查未见异常。脑脊液检查：细胞数增多(66/mm^3)、IgG指数升高（0.78）；脑脊液下视丘分泌素下降(118 pg/ml; 正常值：290±65 pg/ml)。颅脑MRI示下丘脑双侧对称性病灶。视神经和脊髓MRI检查未见异常。脑电图示低波幅慢波（5-8c/s），未见癫痫波发放。患者接受了2个疗程的激素冲击治疗（甲强龙 1000mg /d，连续3天），随后改为口服泼尼松龙（15mg/d，2周）。第1次激素冲击过程中患者逐渐恢复至清醒状态，认知障碍也在第2次激素冲击过程中逐渐恢复正常。复查脑脊液下视丘分泌素上升（195pg/ml），细胞数下降（10/mm^3）。激素治疗1个月后复查颅脑MRI示下丘脑病灶大部分消退（图1）。

图1  颅脑MRI FLAIR示下丘脑双侧对称性高信号（A-D）（白色箭头所示）；激素治疗1个月后复查颅脑MRI示下丘脑病灶大部分消退(E-H)（白色箭头所示）

病例来源：Deguchi K,  Kono S,  Deguchi S,  Morimoto N,  Ikeda M,  Kurata T,  Ikeda Y,  Matsuura T.A patient with anti-aquaporin 4 antibody presenting hypersomnolence as theinitial symptom and symmetrical hypothalamic lesions. J Neurol Sci 2012;312:18-20.

讲到这里时，大家知道是什么诊断了么？

诊断结果

患者血清抗-AQP4抗体阳性，具有一个核心症状（急性间脑综合征且磁共振显示典型间脑病灶）。患者诊断视神经脊髓炎谱系疾病（诊断标准见表1）。

视神经脊髓炎谱系疾病

 表1 成人2015视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准

急性间脑综合征概述

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）是一种以视神经炎和长节段横贯性脊髓炎为特征的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。自2004 年Lennon等发现高度特异性的抗体（抗AQP4抗体）以来，我们对这种疾病的认识发生了戏剧性的改变。视神经脊髓炎谱系疾病（NMOspectrum disorders，NMOSD)这一概念的提出扩展了对NMO的临床和影像认识。2015年Wingerchuk等提出的新的诊断标准，共纳入了6个核心临床特征（见表1），包括视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和症状性大脑综合征。

NMOSD的间脑病灶包括第三脑室和脑导水管周围的丘脑、下丘脑以及中脑前部。在一项纳入116例NMOSD患者的横断面研究中，间脑病灶见于6.0%的患者。因此间脑受累并不罕见。间脑病灶往往是无症状的，但部分患者可出现抗利尿激素分泌不当综合征（syndromeof inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH）、发作性睡病、低体温、低血压、嗜睡、肥胖、甲状腺功能减退、高泌乳素血症、继发性闭经、泌乳和行为改变。临床上相对常见的是嗜睡和SIADH。

1. NMOSD与嗜睡日本学者Suzuki等回顾性分析了13例伴有间脑病灶的抗AQP4抗体阳性的NMOSD，12例患者有嗜睡症状。对其中8例患者检测了脑脊液下视丘分泌素，发现3例患者下视丘分泌素显著下降。本例患者经过激素治疗后嗜睡症状改善且复查脑脊液下视丘分泌素上升，这提示NMOSD患者的嗜睡症状与下丘脑病变引起的下视丘分泌素减少相关。

2. NMOSD与SIADH  SIADH由Bartter和Schwartz学者首次报道，其常见于肿瘤、中枢神经系统疾病以及肺部疾病。然而，SIADH很少见于中枢神经系统脱髓鞘疾病。国内开展的一项队列研究显示14.6%的抗AQP4抗体阳性的NMOSD患者符合SIADH诊断，26.8%患者磁共振可见下丘脑病灶。由于下丘脑是AQP4高表达区域，抗AQP4抗体介导的免疫损伤可导致视上核和室旁核抗利尿激素释放增多。因此，SIADH亦与NMOSD患者下丘脑病灶相关。

小结

临床上MRI表现为间脑病灶的NMOSD患者并不少见，其常见症状为嗜睡和SIADH，注意检测患者脑脊液下视丘分泌素和血清抗利尿激素水平。此外，因下丘脑-垂体系统在维持人体内环境稳态和神经内分泌功能方面起着十分重要作用。除此以外，尽可能的去检测其他下丘脑分泌的激素水平以更好认识间脑病灶与NMOSD的相关性。

参考文献：

1. Cacciaguerra L, Meani A, Mesaros S, Radaelli M, Palace J, Dujmovic-Basuroski I, Pagani E.Brain and cord imaging features in neuromyelitis optica spectrum disorders. AnnNeurol 2019; 85(3).

2. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, deSeze J, Fujihara K. International consensus diagnosticcriteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015;14:85(2).

3. Pu S, Long Y, Yang N, He Y, Shan F, Fan Y, Yin J, Gao Q, Cong G.Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in patients withaquaporin-4 antibody. J Neurol 2015; 262(1).

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