作者：周明轮，李善春，青岛大学附属烟台毓璜顶医院核医学科

下咽癌发病率较低，约占头颈部恶性肿瘤的5%左右，近几年发病率有逐渐上升的趋势，下咽癌早期症状常不明显，且其解剖结构复杂，易发生淋巴结转移，预后相对较差，5年生存率仅约30%～60%。

正电子发射计算机断层显像X线计算机断层显像（positron emission tomography/computed tomography）作为一种新兴影像检查手段，已经被越来越多的应用到下咽癌的诊治中。PET/CT将PET的功能代谢显像与CT的解剖结构显像融合为一体，对下咽癌的临床分期、预后预测、指导治疗、疗效监测等有着重要意义。

1.PET/CT在下咽癌诊断中的应用

下咽癌主要包括梨状窝癌、咽后壁癌及环后癌。下咽癌中最常见的是梨状窝癌，影像表现主要有梨状窝诸壁明显增厚，杓会厌襞增厚，梨状窝狭窄或消失。肿瘤可向外侵犯甲状软骨，并突破甲状软骨板侵及喉前软组织：向后可浸润咽后壁并累及对侧梨状窝：向上侵犯舌根部、向内侵入喉旁间隙，引起喉旁间隙增宽，密度增高。喉咽后壁癌及环后区癌主要表现在咽后壁或环后区软组织增厚，软组织肿块，杓-椎距或环-椎距明显增宽，环后癌易侵犯食管上段。

虽然目前化疗及放疗已经普遍用于下咽癌的治疗过程中，但手术治疗仍然是最重要的治疗手段，对下咽癌进行术前准确的临床分期是手术治疗的关键。准确的临床分期有助于我们制定合理的手术方案，并对术后的后续放化疗起到指导作用。国内外已有多个研究表明，相较CT及MRI，可以反映功能代谢的PET/CT在下咽癌的TNM分期中有着独特的优势。

2.PET/CT预测下咽癌预后中的应用

对于预后不良的患者及早进行临床干预，及时调整治疗方案，能够提高患者的生存率，PET/CT在预测下咽癌患者预后方面有其独特的价值。传统影像学检查预测肿瘤预后多从肿瘤的形态学角度出发，明显滞后于从功能代谢角度预测肿瘤预后的PET/CT。SUV（标准化摄取值）作为PET/CT诊断中常用的半定量指标，可以在一定程度上反映肿瘤组织的代谢增殖情况，研究表明SUVmax是判断肿瘤预后的独立因素之一。

Suzuki等对下咽鳞状细胞癌患者的总生存期（overallsurvival，OS）的多中心研究，发现原发灶SUVmax＞15.2及SUVmax＞8分别是两个中心显著较低OS的预测因子，并且SUVmax越高，出现肺转移及远处转移的可能性也越大，远期生存率随之降低。Lshilara等的研究表明，原发灶的最大标准化摄取值（pSUVmax）是下咽癌无病生存期（disease free survival，DFS）的显著预后预测因子。同时，pSUVmax可以预测T1～T2期肿瘤的局部可控性（local control，LC），但与T3～T4期肿瘤无明显相关性（P=0.735）。

此外，还有多篇文献报道标准化摄取值中位值（SUVmean）、代谢肿瘤体积（MTV）以及病变总糖酵解值（TLG）也是下咽癌患者的独立预后因素。随着近年来影像组学的兴起，其通过从影像学海量数据中提取肿瘤的特征，从而对肿瘤的异质性进行量化，为临床医师预测肿瘤预后提供了新的思路。

Guezennec等对284例头颈部鳞癌患者回顾性分析，分别测量MTV及相关性（Correlation），熵（Entropy），能量（Energy）和粗糙度（Coarseness）4个肿瘤异质性参数，结果表明MTV及4个异质性参数均与OS显著相关，而MTV及相关性是OS的独立预后因素。Chan等的研究表明，将PET的肿瘤异质性参数/DCE-MRI参数及临床危险因素（如吸烟、饮酒等）结合到一起，比TNM分期及常规PET参数更有助于对头颈部鳞癌的预后分级。

3.PET/CT在制定放疗靶区中的作用

放疗是下咽癌的一种重要治疗手段，随着近二十年技术的显著进步，对肿瘤的照射靶区的勾画也更加精确。在放疗的实际操作过程中，对靶区的勾画往往取决于影像学资料，错误的靶区不仅会影响治疗效果，还会造成正常的组织损伤，尤其是头颈部肿瘤往往被重要的解剖结构包绕，因此勾画合理的靶区是放疗效果能否令人满意的关键所在。PET/CT可以反映肿瘤的生物学行为，有助于更精确的勾画放疗靶区。Koshy等的研究结果显示，在36例患者中以PET/CT结果来画靶区，14%患者放疗野的体积发生改变，11%患者放疗剂量发生改变，从而认为PET/CT对头颈肿瘤治疗计划的制定有着重要的意义。

肉眼肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）是指根据患者临床检查及影像学资料勾画的大体肿瘤靶区，PET/CTGTV是指根据PET/CT图像勾画的肉眼肿瘤靶区，以何种标准来确定PET/CTGTV的大小和范围，目前来说仍存在争议，多项研究PET/CTGTV采用半定量分析指标最大标准摄取值SUVmax≥2.5为阳性标准由临床医师进行手动勾画，同时也有学者主张采用图像分割等方法软件自动勾画放疗靶区，前者更容易被临床医师所接受，后者相比更为精确，但普及起来相对困难。

Guido等对38例头颈肿瘤患者行PET/CT检查以划定GTV和确定放疗靶区.并与CT对比。结果表明，其中有35例患者的CTGTV比PET/CTGTV大，平均总GTV分别是34.54 cm3和29.38 cm3，结果有统计学意义（P＜0.05）。因此，使用PET/CT划定放疗靶区提高了放疗的精确性，缩小了放疗面积，减小了放疗的局部不良反应。Hans等对25例T3～T4喉癌/下咽癌患者行CT、MRI、PET/CT检查制定放疗靶区，基于这三种检查制定的临床肿瘤靶区（clinical tumor volume，CTV）分别比GTV边缘扩展4.3mm、6.1mm、5.2mm才能获得足够的肿瘤覆盖率，CTV的中位体积分别为44 cm3（CT）、48 cm3（MRI）、39 cm3（PET/CT），基于PET/CT制定的CTV体积明显小于基于其他检查制定的CTV。

因此，在放疗前行PET/CT，有利于更精确的制定放疗靶区，在保证对肿瘤给予足够剂量放射的同时，最大程度减少对正常组织不必要的照射，最大限度提高患者的生活质量。

4.PET/CT对下咽癌的疗效监测

下咽癌无论是手术治疗还是放疗都会引起解剖结构改变、纤维组织增生、组织水肿或坏死，造成传统影像学检查评价肿瘤残留以及复发的特异性较差，往往还需要结合内镜及活检等有创检查才能确认，给患者造成了很大的痛苦。PET/CT受解剖结构影响较小，并且由于病灶代谢水平的改变往往优先于形态学的改变，可以对肿瘤复发灶及坏死组织进行有效的鉴别。

Kao等的研究表明，PET-CT在检测头颈肿瘤局部复发的敏感性、持异性、阳性和阴性预测值分别为92%、82%、42%和98%：检测远处转移或第二原发肿瘤的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为93%、96%、81%和98%，2年无进展生存率和总生存率为93%和100%。由此认为PET/CT检测复发病灶高度敏感，放疗后6个月内的阴性结果为肿瘤预后分层提供了重要价值。

Kostakoglu等比较了高分辨率计算机断层扫描（HRCT），PET/CT及内窥镜检查对于发现头颈部肿瘤复发的效果，PET/CT的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为100%、87.3%、56.5%和100%，HRCT分别为61.5%，94.9%，66.7%和93.8%，内镜检查分别为23.1%，98.7%，75%和88.6%，PET/CT发现了更多的早期复发灶，帮助临床医生及时调整患者的治疗策略。

Terhaard等随访了75例放疗后下咽/喉癌患者，分别行PET/CT及活检，PET/CT的敏感性和特异性分别为97%、82%。第一次PET/CT检查示阴性的患者27例，活检皆为阴性，随访至少一年未出现复发：12例假阳性者随访PET/CT，其中9例发现FDG摄取减少，认为PET/CT应当作为诊断肿瘤放疗后复发的第一项检查，如果扫描结果为阴性，则不需要进行活检：如果扫描结果阳性而活检阴性，继续随访PET/CT，若FDG摄取减低表明未出现肿瘤复发。

PET/CT集解剖显像剂功能代谢显像于一体，并且常规行全身扫描，目前已经广泛用于肿瘤检查，正日益成为头颈部肿瘤的常规检查方法之一。PET/CT可以早期发现远处转移，对于下咽癌的临床分期有着显著的优势，不仅可以帮助临床制定个性化治疗方案，还能提示临床对预后不良的患者及早进行干预，在勾画放疗靶区以及检测肿瘤复发的方面也有重要的作用。然而，18F-FDG并不是肿瘤特异性显像剂，有些炎性细胞、肉芽肿组织均可高摄取。腺体（扁桃腺、舌下腺、腮腺等）、肌肉、褐色脂肪生理状态下即可出现高FDG摄取，容易与肿瘤组织混淆，影响18F-FDGPET/CT的检查结果。单纯依靠18F-FDGPET/CT鉴别良恶性会有假阳性表现。

除此之外，PET分辨率有限、图像融合技术还需要进一步完善等也是影响PET/CT检查结果的因素，而且PET/CT价格昂贵，且尚未纳入医保体系，限制了其在临床上的推广。

总之，PET/CT在下咽癌的诊治中拥有广阔的前景，相信随着研究的不断深入、诊治水平的提高以及患者的逐渐接受，PET/CT将会成为下咽癌的常规检查手段之一。

来源：周明轮,李善春.~(18)F-FDG PET/CT显像在下咽癌诊治中的应用及现状[J].医学影像学杂志,2019,29(05):858-860.