作者：张小松，杨慧霞，北京大学第一医院妇产科

2017年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了《分娩过程中限制干预的措施》［1］（以下简称《措施》），2018年世界卫生组织（WHO）发布了《促进产时分娩产时干预推荐建议》［2］（以下简称《建议》），均强调给予产妇良好的分娩体验，减少不必要的人为干预，促进母婴健康。在我国的实际临床工作中也越来越关注以人为本的理念，强调避免过度干预，更加注重产妇分娩的体验，加强产程管理，减少不必要干预措施的应用［3-5］。

1.新产程标准的使用

2010年美国学者Zhang等［6］对于美国孕妇的多中心研究表明，宫颈扩张从4cm到5cm的时间可持续6h以上，从5cm到6cm也可超过3h。无论是潜伏期还是活跃期，宫颈扩张的速度并不恒定。一系列研究结果的发表，显示产程与传统产程图有着明显的变化，美国2012年发布了相关指南［7］，2014年我国也发布了《新产程标准及处理的专家共识》［8］，以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。而WHO根据近期发表的系统回顾研究显示，宫口扩张5cm后，干预措施有所减少，据此将5cm视为进入活跃期［9］。虽然略有不同，但是从相关研究可以看到，每名产妇产程时间都有可能不同，即使潜伏期延长或活跃期宫口扩张速度低于1cm/h都不能做为剖宫产的指征［2，8］。有研究将初产、单胎头位的自然临产产妇分为早进产房组（宫口扩张0.5~1.5cm，178例）、中间进产房组（宫口扩张2.5~3.5cm，320例）和晚进产房组（宫口扩张4.5~5.5cm，175例），了解不同时间进产房待产与剖宫产和阴道助产的关系，结果显示3组的剖宫产率分别为18%、15%和4%，差异有统计学意义；而阴道助产率差异无统计学意义［9］。宫口扩张小于4cm时，越早进产房待产，剖宫产率越高。研究者认为，造成这一结果可能与越早进入产房待产越有可能实施一系列干预措施导致剖宫产增加有关，或者与产妇本身存在危险因素也有关系。WHO及ACOG也均建议，对于低危产妇，如果产妇和胎儿状况良好，可以在活跃期后进入产房待产［1-2］。
       
目前，新产程标准已经逐渐在全国医疗机构推广，新产程标准的应用将会减少过多的人为干预，减少剖宫产；但其对于广大的医务工作者是一个挑战，要面临操作常规改变的不适应以及对于产妇产程更加严密的关注和监测，这就需要进一步加强宣传和培训，提高专业人员的认识和技能。

2.人工破膜术和缩宫素的应用

为了避免产程延长和促进宫缩，产程中人工破膜和缩宫素应用是常见的干预措施。2013年Smyth等［10］对于超过5000名孕妇的15项随机对照研究进行系统回顾，结果显示，与对照组相比，采用人工破膜并没有缩短第一和第二产程的时间，并且剖宫产风险有增加的趋势。基于此项研究，WHO《建议》以及ACOG的《措施》均不推荐单纯为了预防产程延长而常规采用人工破膜术［1-2］。2017年Kachol等［11］进行了一项随机对照研究，一组为早期人工破膜组（宫口扩张3~5cm或Bishop评分≥6分），另一组为有指征的人工破膜（如产程异常），结果显示，两组第一产程时间差异无统计学意义（560.0min vs. 637.5min，P=1.0），但是早期人工破膜组剖宫产率高于对照组（43.3% vs. 20%，P=0.006），提示早期人工破膜并不会帮助缩短产程。
       
缩宫素的应用仍然存在争议，2013年Bugg等［12］对于8项研究进行了系统综述，结果显示，采用缩宫素的足月自然分娩产妇与对照组相比剖宫产率和阴道助产率没有差异。早期使用缩宫素组和晚期使用组相比，产程缩短2h，但是两组间剖宫产率差异无统计学意义，认为缩宫素能够缩短产程，但是对于降低剖宫产率没有帮助。2013年的另一篇对11项研究的系统综述结果发现，产程早期人工破膜联合缩宫素使用组与未干预组相比降低了剖宫产的风险，并缩短产程约1h，产妇对于分娩体验的满意度没有差别［13］。基于此研究结果，WHO考虑到虽然早期使用人工破膜和缩宫素能够在一定程度上缩短产程，减少剖宫产，但是并没有改善产妇的分娩体验，而且在一些资源缺乏的医疗机构不宜实施，因此不推荐产程早期使用人工破膜联合应用缩宫素［2］。
       
如果产程中确实存在宫缩乏力、产程延长或其他指征，在充分评估下并判断好时机可以使用人工破膜和缩宫素促进产程，这需要对医生或助产士开展相关的培训，提高其观察产程的能力和认识，及时掌握干预的时机。

3.胎心监护的应用

2013年Devane等［14］对于4项研究的系统综述结果显示，与使用间歇胎心听诊相比，产程中持续使用胎心监护会增加剖宫产风险，但是阴道助产率和新生儿病死率两组没有差异，对于新生儿结局的改善（如低氧血症、新生儿窒息等）也没有显著性差异。据此，WHO不推荐对于自然临产的低危产妇在产程中常规持续使用胎心监护，并建议活跃期每15~30min进行1次胎心听诊，第二产程每5min进行1次胎心听诊［2］。ACOG发布的《措施》［1］观点与WHO类似，对于低危产妇持续使用胎心监护不仅没有降低剖宫产率，而且对于改善母婴结局也没有很大的影响，并且会增加相应的医疗费用，故不推荐持续胎心监护，可以间歇使用多普勒检测胎心。当然，在整个产程过程中需要严密观察和记录母婴情况，定期评估胎儿状况，必要时要采取相应措施确保母婴安全。

4.分娩体位的选择

WHO建议无论是否采用分娩镇痛，均鼓励产妇自由选择分娩体位。相关研究结果显示，未采用分娩镇痛的产妇直立体位分娩与卧位分娩相比，第二产程时间缩短，会阴侧切减少，不增加剖宫产的风险，但有可能会增加第二产程的会阴裂伤和产后出血的风险［15］。采用分娩镇痛的产妇直立体位分娩与卧位分娩剖宫产率没有差异，第二产程时间、产后出血、分娩结局等也没有差异［16］。因此，WHO《建议》鼓励产妇根据自己的意愿调整分娩体位，并建议未进行分娩镇痛的产妇为了预防产后出血和会阴裂伤，可以在胎儿娩出前改为卧位分娩，但同时应注意密切关注母婴状态，及时进行调整。ACOG的《措施》与WHO的《建议》类似，以尊重产妇意愿、提高分娩舒适度为主。

5.开展限制性会阴侧切术

ACOG不建议常规或不限制采用会阴侧切术，会阴侧切术的指征主要是为了减少难产和裂伤而开展［17］。WHO认为会阴侧切率应控制在10%左右［18］。2017年12项研究的系统综述结果显示，与常规会阴侧切相比，限制性会阴侧切可减少会阴/阴道损伤，但对于新生儿窒息、围产期感染以及远期并发症如性交疼痛方面两种切开方式差异无统计学意义［19］。此外，会阴侧切术还有可能会增加感染、出血量以及医疗费用增多等问题［20］。当然，在临床操作过程中，会阴侧切的指征需要产科医生或助产士准确判断，因此开展相关培训十分重要。法国的一项调查显示，自2007年开始推广和实施限制性会阴侧切术以来，全国平均非手术助产的会阴侧切率从2007年的21.1%下降至2014年的14.1%，但是不同医疗机构会阴侧切率有所不同（1.4%~33.9%），研究认为相关技术指南发布后能够在各医疗机构开展，但是仍然需要进行进一步的培训和宣传，使专业人员有更深的认识，并且严格按照指南操作［21］。

综上所述，对于低危的自然临产产妇，在分娩过程中应限制的干预措施均有循证医学证据支持，但在临床实施过程中应当根据每名产妇及胎儿的实际情况进行个体化的处理，需要以保证母婴安全为前提，减少过度干预，从而降低剖宫产率，保证产妇有良好的分娩体验，改善母婴结局。

参考文献略。

来源：张小松，杨慧霞，分娩过程中应限制干预的措施[J],中国实用妇科与产科杂志，2019，35（9）。

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