作者：医者仁心仁术

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患者李女士，61岁，高血压病史10年，因“肺部感染”给予阿奇霉素0.5 g×6天静滴，又因腹部饱胀，消化不良，口服多潘立酮2片/次，每天三次，用药后出现窦性心动过缓、晕厥2次。心电图示窦性心律，心率40次/分钟，QT间期延长，QTc：620-520 msec。停用两药后予对症治疗，未再出现晕厥及心动过缓。

我们知道大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素、螺旋霉素及克拉霉素的心脏毒性主要表现为QT间期延长，那么到底什么是QT间期延长？有哪些危害？临床上可能导致QT间期延长的药物都有哪些？该怎样预防和处理？笔者参考文献做一总结，以飨读者。

什么是QT间期延长？有哪些危害？

QT间期是心室除极化和随后复极化的时间，即是从QRS波群到T波终末的时间间隔，健康的心脏的QT间期是300msec左右，经心率校正的间期称QTc，一般为440msec，临床上如果QT间期超过前述标准就称作QT间期延长。

QT间期延长最大的危害是可导致长QT综合征( long QT syndrome，LQTS) ，即因 QT间期延长和T波异常，易导致恶性室性心律失常（尤其是尖端扭转型室性心动过速即TdP、室颤等）、晕厥和猝死的一组综合征。

LQTS可分为先天性和获得性，而获得性LQTS可由代谢异常（如急性低钾血症等）、疾病（如心肌炎、蛛网膜下腔出血等）和各种导致QT间期延长的药物引起。

常见可能导致QT间期延长的药物

（1）抗心律失常药物

临床上导致QT间期延长、TdP等心律失常最常见的药物其实是抗心律失常药物本身，部分抗心律失常药物如果使用不当反而起到了“致心律失常的作用”。抗心律失常药物中引起QT间期延长的药物主要为IA类抗心律失常药物及III类抗心律失常药物及其他。

➤ IA 类抗心律失常药：包括奎尼丁、丙吡胺及普鲁卡因胺，为钠通道阻断剂，其会阻断Na+的内流和K+的外流，对Na+的内流的阻断作用于Na+浓度高时明显，而对K+外流的阻断作用于K+浓度低时明显，因而，QT间期的明显延长及TdP常发生于血钾处于正常下限或低于正常水平时。

奎尼丁可使2%-6%的病人引起晕厥，这可能是QT间期延长和尖端扭转室速的结果，常发生在治疗的早期。丙吡胺和普鲁卡因胺的TdP发生率比奎尼丁低，丙吡胺在1%左右，普鲁卡因胺导 TdP的风险相对较低，但其代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺有潜在的钾通道阻断作用，可引起QT间期延长及TdP，尤其在肾功能不全，引起N-乙酰普鲁卡因胺在体内蓄积时，需引起注意。

➤ III 类抗心律失常药物：包括胺碘酮、索它洛尔、伊布利特及多非利特，即钾通道阻滞剂，显然可导致 QT间期延长，其QT间期延长的作用和剂量相关，剂量越大，QT间期延长越明显。索他洛尔 TdP 的发生率在 0.8%-3.8%，危险性随着剂量增加而增加，也随着肾功能受损程度或年龄增大造成药物积蓄而增加；伊布利特增加不应期并通过放慢内部电流和外电流而延长动作电位期，静脉应用伊布利特进行房扑、房颤转复时TdP的发生率在 3.6%-8.3%；多非利特临床应用中TdP的发生率约为0.8%，多数患者出现TdP的时间在药物治疗开始的3日内，因此所有使用本品的患者都必须在医院监护3日。

胺碘酮导致心律失常的事件发生率为2%，总的说来发生率低，虽然胺碘酮有着明显的QT间期延长的效应，且和剂量相关，但研究发现胺碘酮导致QT间期均匀延长，不易形成折返，且胺碘酮本身具有一定的β受体阻断作用及钙通道阻断作用，可减少由其引起的早后除极，所以虽然胺碘酮可导致显著的QT间期延长，但TdP的发生率并没有那么高。

➤ 腺苷：本品临床上有报道发生QT间期延长综合征的报道。

（2）抗精神类药物和抗抑郁药

吩噻嗪类（甲巯哒嗪、氯丙嗪、米索哒嗪）、丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇）等抗精神类药物均观察到具有明确的QT间期延长的作用，且和剂量相关。

三环类和四环类抗抑郁药（丙咪嗪、阿米替林、麦普替林等）可影响QT间期，但心脏毒性主要出现在超剂量时，QT 间期延长是三环类抗抑郁药的主要副作用之一，尤其合并其他导致QT间期延长的危险因素时，TdP发生风险进一步增加，需格外警惕。

选择性5-羟胺再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等）虽然也能引起QT间期延长，但对QT间期的影响显著小于三环类和四环类抗抗抑郁药；二环类非典型抗抑郁药文法拉辛与其他已知能引起QT间期延长的药物合用时会出现QT间期延长。

（3）胃肠系统药物

➤ 促胃动力药物：主要是西沙必利和多潘立酮，本类药物用于治疗胃食管反流。西沙必利因具有高度的钾通道阻滞作用，因而使用中易导致QT间期延长和TdP，该药于2000年被FDA 禁用；多潘立酮，也具有潜在的导致QT间期延长及TdP的风险。这两种药物尤其和其他导致QT间期延长药物合用，或合并低钾及应用 CYP3A4 抑制剂等其他危险因素时，TdP的风险会进一步增加。

➤ 奥曲肽：消化腺抑制药，本品可能引起QT间期延长。产品说明书上提到1名肢端肥大症病人使用本品时，发生了QT间期延长。

➤ 昂丹司琼：是一种常用止吐药，关于昂丹司琼导 QT间期延长和TdP已有数例报道，其 QT间期延长的作用主要和钾通道阻滞作用及CYP3A4 抑制作用相关，对于术后恶心呕吐的患者，尤其在合并其他危险因素的情况下，应用昂丹司琼需密切监测。

（4）抗感染药物

目前临床上大环内酯类、氟喹诺酮类、咪唑类及抗疟药能延长QT间期已众所周知。

➤ 大环内酯类抗菌药物如红霉素、克拉霉素、螺旋霉素、阿奇霉素已明确报道具有QT间期延长、导致TdP和心源性猝死的副作用。其致心律失常作用考虑和钾通道阻滞，导致QT间期延长有关。同时，大环内酯类抗菌药物通过CYP3A4 代谢，如合用CYP3A4 抑制剂，会导致QT间期延长更明显，TdP的风险进一步增加。

➤ 氟喹诺酮类抗菌药物导致QT间期延长及TdP有散在个案报道，氟喹诺酮导致TdP的发生率总体较低，无具体发生率的数据。在没有其他导致QT间期延长的危险因素时，罕见其导致TdP发生。司帕沙星是氟喹诺酮类抗菌药物中导致QT间期延长最明显者，在临床中已很少使用，左氧氟沙星有报道可引起QT间期延长，但危险性是低的。

➤ 咪唑类抗真菌药氟康唑、伊曲康唑、酮康唑等均具有一定的钾通道阻滞作用，均见导致QT间期延长及 Td 的报道。但其导致TdP的发生时，常合并低钾、应用CYP3A4 抑制剂、基础QT间期较长等其他危险因素。

➤ 抗疟类药物如卤泛群和氯喹也可导致QT间期延长和TdP，两者均具有较强的钾通道阻滞作用，使QT间期延长明显，应用过程中需高度警惕TdP的发生，另外奎宁是奎尼丁的异构体也对QT间期有影响。

（5）抗组织胺药

特非那定和阿司咪唑可使QT间期延长，特别是在药物相互作用存在时，其机理是继发于钾通道阻滞，导致复极延迟。另外苯海拉明超量可使QT间期显著但中度的改变。

（6）麻醉镇痛药品

美沙酮是一种长效的合成阿片类药物，用于镇痛及海洛因等药物成瘾患者的治疗，其具有阻断钾通道的作用，因而呈现出剂量相关的 QT 间期延长作用。

氟烷进行麻醉的患者，QT 间期延长，多发生于合并电解质异常、缺血性心肌病的时

（7）其他药物

三氧化二砷可用复发性和难治性急性早幼粒细胞白血病的诱导分化治疗，其砷毒性具有明确的QT间期延长作用，一组研究者报道19 例砷剂治疗后发生QT间期延长的患者中，3例发生了TdP。

吲达帕胺可能导致QT 间期延长，与其利尿作用导致低钾有关。他克莫西在化学结构上和大环内酯类相似，曾有与用药相关的QT间期延长并发生了TdP的报道。替扎尼定为肌松药，说明书中有写到可导致QT间期延长。美沙特罗在说明书中也提及本品可导致QT间期延长。

药物性QT间期延长及TdP的预防和治疗

（1）熟练掌握临床常见的可能导致QT间期延长的药物，注意正确的用法用量，尽可能在保证疗效的基础上不超量使用和长期使用。

（2）尽量避免同时使用可能导致QT间期延长的药物。

（3）尽量避免同时使用可能影响此类药物代谢的其他药物，注意药物之间的相互作用。

（4）特别注意当患者有QT间期延长的易感因素（如心动过缓、先天性TdP、电解质紊乱、糖尿病、高血压、脑血管病、冠心病、心力衰竭、甲减、肥胖等）时，避免使用或在密切观察下使用。

（5）发生药物导致的QT间期延长及TdP，首先要停止任何已知可能延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱，增加病人心率。单纯QT间期延长较轻者者，一般停药后QT间期逐渐恢复正常；本病最需要关心并立即处理的是QT间期延长进展到TdP，当立即进行心电监护，急诊治疗由异丙肾上腺素素或心脏起搏组成，目标是增加心率，缩短QT间期，预防异常复极或早期后除极化，防止心脏猝死的发生。

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