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概述
前庭性偏头痛是临床常见的头晕眩晕疾病。1999年，Dieterich 和Brandt首次倡导使用“前庭性偏头痛” (vestibularmigraine, VM) 这一术语作为此类病人的诊断。2012 年国际头痛学会和国际Bárány 学会共同制定并发表了统一的概念“前庭性偏头痛“及其诊断标准，被纳入2018年第3 版国际头痛疾病分类诊断标准 (ICHD-3) 的附录中，成为国内外头痛和眩晕领域的研究热点。
从第3 版国际头痛疾病分类(ICHD-3)中所提出的VM的诊断标准（见下文）看，眼震眼动检查暂时还不作为VM的诊断依据，但并不代表眼震眼动检查不重要，相反，在发作期和发作间期，对VM患者眼震和眼动进行检查、研究，是临床医生更好的判断和分析VM患者临床特征的重要手段。
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前庭性偏头痛诊断标准：
A. 至少5 次发作满足标准C 和D
B. 无先兆偏头痛或有先兆偏头痛的现病史或既往史（依据ICHD 诊断标准）
C. 前庭症状中度或重度，持续5min 至72 h
D. 至少50% 的发作与以下3 项中的至少1 项相关
1. 头痛伴随至少符合以下4 项中的2 项：
a. 单侧
b. 搏动性
c. 中或重度头痛
d. 日常体力活动加重头痛
2. 畏声和畏光
3. 视觉先兆
E．不能用ICHD-3 的其它诊断或其它前庭障碍更好的解释
在2018年国内提出的《前庭性偏头痛诊治专家共识》中，关于VM患者的眼震和眼动异常情况，有这样的描述：“在VM 发作间期，病人多无相应的异常体征，相对而言，平滑跟踪的纠正性扫视及位置性眼震较为多见，其它异常的表现依次为摇头诱发性眼震、凝视诱发性眼震以及前庭眼反射(Vestibular ocular reflex, VOR) 抑制失败等。异常的神经-耳科体征并非一成不变，多次随访能够显著提高发现异常眼动的概率”……“在VM 发作期，异常体征的比率相对较高，病人可出现
从上述描述中，可以看出，眼震和眼动异常在很大一部分VM患者发作期是有明显异常的，这些临床表现如果能得到临床医生的重视，对于临床鉴别诊断是有重要意义的。
VM患者的眼震和眼动的异常的特点
那么VM患者数年的发病病程中，眼震和眼动的异常又有什么样的特点呢？我们来看目前国际上比较经典的几篇文献。
1. 发作间期的眼动异常表现
第一篇：Neuhauser H团队发表于2012年的神经科权威杂志Neurology，这篇文章观察了61例明确的VM患者，并进行了平均9年（5.5-11年）的随访。结果显示：发作间期的眼动异常从初诊时的16%增加到随访过程中的41%。最常见的眼动异常是位置性眼震，占28%，包括18%的患者有明确的中枢性位置性眼震。与眩晕伴随的耳蜗症状从初诊时的15%增加到了49%，所有这些患者都有与眩晕伴随的偏头痛症状。
这61例患者在初诊时有85%的患者眼动是正常的，随访中下降到59%。至少有一种眼动异常的患者从最开始的15%增加到41%。这种眼动异常包括：位置性眼震从12%到28%，摇头眼震从2%到15%，凝视诱发眼震从0到4%，自发性眼震从2%到2%。扫视性跟踪从0到8%。那么这些眼动异常是否与半规管轻瘫相关呢？在这61例患者中有38例做了冷热实验，其中初诊时2例有单侧半规管轻瘫（5%），随诊中7/45例出现单侧半规管轻瘫（16%），2例双侧差异＞50%，2例患者显示双侧反应低下，2例显示双侧反应亢进。
第二篇：同样是Neugebauer H团队的研究结果，发表于2013年Eur Neurol杂志的文章。文章发现，VM患者发作间期最常见的中枢性眼动异常（central ocular motor dysfunctions (COMD)）表现为扫视样跟踪（水平或垂直）。且在随访期内，COMD出现率从20%增加到63%。在随访期间，COMD的出现对于诊断VM具有90.5%的阳性预测价值。但主要是轻度异常，而且一旦出现，很多年随访中并不加重或消失。偏头痛的预防治疗可以有效阻止COMD的恶化发展。
小结
➤ VM患者刚发病时，眼动异常并不常见，但随着病程的延长，眼动系统损害率越来越高，异常比例也随之升高，其中以轻度的扫视样跟踪（水平或垂直）最为常见；
➤ VM患者的眼动异常可能大部分与外周半规管轻瘫并无关系。
2. 发作期的眼动异常表现
第三篇：Polensek SH团队发表于2010年《Audiol Neurootol》杂志的一篇文章。该文观察的全部是发作期有眼震的VM患者。观察发现，19%的VM患者有自发性眼震，35%诱发出摇头眼震，100%存在位置性眼震并被固视抑制。自发性眼震最常见的是水平眼震，占69%，向两侧凝视时眼震方向不变的占72%。垂直眼震19%。水平摇头眼震大部分患者表现为水平眼震，但少数可表现为错位性摇头眼震（即水平摇头诱发出垂直或者扭转眼震）。位置性眼震特点：持续性（76%的患者，没有潜伏期），低速（89%的患者眼震为低速，2-7°/s），可以是水平，垂直，扭转成分。
小结
在VM患者发作期：
➤ 最常见的自发性眼震为水平眼震。
➤ 最常见的位置性眼震为水平眼震，没有潜伏期没有疲劳性，呈持续、低速表现。
➤ 摇头眼震最常见的为水平眼震，眼震方向一般与自发性眼震方向一致，偶尔可出现错位性摇头眼震。
➤ 凝视诱发性眼震一般为定向性，变向性的凝视诱发眼震占比不超三分之一。
笔者思考：扫视样跟踪在VM患者中发病率较高，但是如何看待也值得思考，因为平滑跟踪检查需要患者的注意力，良好的协调能力，存在一定的假阳性表现。而且扫视样跟踪也可见于正常人体。因此有些学者建议如果患者配合困难，可以检测VOR取消（VOR cancellation）功能来代替平滑跟踪。因为如果平滑跟踪受损，一般情况下VOR取消也会受损。相反，如果是脑干和小脑的退行性病变，则表现为异常的平滑跟踪和正常的VOR取消。
3. VM患者位置性眼震的特点
在临床工作中，确实发现很大一部分VM患者发作期会有类似BPPV的位置性眩晕+眼震，文献报道VM患者位置性眼震出现的比例为20-60%不等，区间范围较大，各家报道不一。那么VM患者的位置性眼震是什么样的特点呢？我们来看第四篇文章，发表于2017年的Acta Otolaryngol杂志。从上文得知，临床上VM患者更常见的位置性眼震以混合有其他成分的水平眼震为主。但该文作者发现，VM患者的位置性眼震如果出现以下特点，则对诊断VM具有明显的临床意义：（1）纯垂直（上跳，下跳）眼震，没有扭转成分。（2）没有潜伏期没有疲劳性。（3）眼震以恒定的强度在诱发
笔者认为，位置性纯上跳、下跳眼震一般认为是中枢性病变体征，比如小脑变性，脑干损伤，
小结
总之，VM患者在发作期和发作间期均可能出现眼震和眼动异常表现，特别是发作期的眼震表现，包括自发性眼震，凝视诱发眼震，摇头眼震，位置性眼震的观察，可以作为VM患者鉴别诊断、排除诊断的重要信息来源。值得临床医生关注。
参考文献：
[1] Radtke A, von Brevern M,Neuhauser H, Hottenrott T, Lempert T.Vestibular migraine: long-term follow-upof clinical symptoms and vestibulo-cochlear findings.Neurology. 2012 Oct9;79(15):1607-14. doi: 10.1212/WNL.0b013e31826e264f.
[2] Neugebauer H,Adrion C, Glaser M, Strupp M.Long-term changes of central ocular motor signs inpatients with vestibular migraine. Eur Neurol. 2013;69(2):102-7. doi:10.1159/000343814.
[3] Polensek SH, TusaRJ.Nystagmus during attacks of vestibular migraine: an aid in diagnosis. AudiolNeurootol. 2010;15(4):241-6. doi: 10.1159/000255440.
[4] El-Badry MM, SamyH, Kabel AM, Rafat FM, Sanyelbhaa H.Clinical criteria of positional verticalnystagmus in vestibular migraine.Acta Otolaryngol. 2017 Jul;137(7):720-722.doi: 10.1080/00016489.2017.1318220.
[5] 前庭性偏头痛诊治专家共识（2018），中国疼痛医学杂志，2018,24（7）：481-488.
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