作者：朱智群 佛山市禅城区中心医院

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据研究报道60岁以上老年人膝性骨关节炎(KOA)的患病率为15.5%[1]，而全膝关节置换术（TKA）是目前治疗终末期KOA最有效的方式，随着国民生活水平的提高，关节置换手术量整体呈上升趋势。因此对术后康复护理提出更高的要求。

全膝关节表面置换术（TKA）和膝关节单髁置换术（UKA）的主要区别：TKA主要针对终末期的膝关节病，UKA主要是针对单侧膝关节病。

病例介绍

潘某，男性，90岁。

入院时生命体征：意识清，T 36.7℃，P66次/分，R 17次/分，BP126/68mmHg，疼痛评分2分，左膝为主（数字评分法）

心理状况及社会评估：心理状况稳定，已婚已育，配偶健在；职工医保，家庭经济良好ADL评分：入院时85分，术后60分，出院时90分。

专科体查：脊柱呈生理弯曲变直，腰背部无明显压痛及叩击痛；左膝关节明显内翻畸形，双膝轻度肿胀，皮温稍高，双膝活动受限，右ROM：0°- 110°，左ROM：0°- 110°，活动时可扪及明显骨摩擦感，双膝浮髌征（-），膝内外侧关节间隙压痛（+），内侧方应力试验（-），Lachmann试验（-），前后抽屉试验（-），麦氏征（+），旋转挤压征（+），弹响征（-）；双下肢肌张力增高，感觉、肌力正常。双下肢轻度浮肿，无静脉血管扩张，双侧足背动脉搏动弱，膝、踝腱反射存在，病理反射未引出。步态：术前步态不稳，术后助步器协助下床活动；下肢深静脉血栓风险评估（外科深静脉血栓风险评估量表）：术前4分，术后8分

影像学资料：

术前

SPICES评估

过敏史：波依定、厄贝沙坦、马来酸伊那普利、左益、卡托普利片、吲达帕胺片、缬沙坦分散片、黛力新、苯溴马隆片、安体舒通片、谷维素、碳酸氢钠

目前用药：酒石酸美托洛尔 盐酸特拉唑嗪片 盐酸氟桂利嗪胶囊。

诊断：

1.双膝关节骨性关节炎

2.颈椎病

3.高血压病

4.慢性胃炎

5.高尿酸血症

6.轻度贫血

7.低钠血症

入院后完善相关检查，手术指标明确，择期在椎管内麻醉下行左膝关节表面置换术，术中生命体征平稳，出血50ml。术后停留尿管，引出淡黄色尿液；足背动脉搏动正常，肢体感觉正常，左下肢活动轻度受限，术后予以抗炎，止痛、护胃，改善循环、预防深静脉血栓形成等治疗。

相关护理计划

1.清理呼吸道无效：与患者高龄、痰多粘稠有关   （术后第一天出现咳嗽咳痰，难以咳出痰液）。

措施：术前：扩胸运动、深呼吸运动；术后：麻醉清醒后抬高床头，预防坠积性肺炎，遵医嘱予以雾化吸入稀释痰液，指导有效咳嗽。

2.有跌倒的危险：与患者高龄、使用助步器有关 ，Morse评分：60分  （术后第一天双下肢肌力5级，但患膝仍感麻木，予以助步器协助下床站立，未行走。术后第二天指导患者使用助步器辅助在病房内行走，肢体活动感觉良好[2][3]）。

措施：留陪人，挂防跌倒标识牌，手腕贴防跌倒标识；尽可能找出及解除导致跌倒的因素；为病人及家属介绍住院环境，做好安全告知；教育患者及家属关于安全照明的需要；教导患者正确使用助步器；帮助病人了解使用易导致跌倒药物时的注意事项等。

3.有感染的风险：与植入物、侵入性导管有关   （膝关节假体植入、留置尿管）  。

术后第一天相关检查结果

术后第三天相关检查结果

措施：监测体温，早期发现感染症状；保持伤口外敷料干洁；保持口腔清洁；严格手卫生，无菌操作；保持室内空气新鲜；遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及副作用。

4.有栓塞的危险：与下肢置换术、患者血液粘稠有关 。

措施：指导患者多饮水，1500-2000ml/天，指导患者行踝泵运动、股四头肌收缩运动，直腿抬高运动等，行肢体加压治疗等物理预防及药物预防；及时观察病情。  

5.急性疼痛：与手术有关 

措施 ：评估疼痛的部位、性质、程度及伴随症状和体征，倾听患者对疼痛的述说，解释疼痛原因；指导患者分散注意力，教会放松方法；遵医嘱予以冰敷及使用镇痛药物等。

6.排尿型态改变：留置导尿   （术后第一天予以拔除尿管后可自解小便）。

7.有皮肤完整性受损的危险：与局部持续受压、剪切力和摩擦力增加有关（术后当天与术后第一天Braden评分：16分，轻度危险 ，左下肢予以弹力绷带持续包扎）

措施：定时翻身，避免拖、拉、推，防止局部皮肤长时间受压；保持床单平整干燥，正确使用冰袋，预防冻伤；加强营养，提高机体抵抗力，早期下床活动，术后第2天解除弹力绷带包扎，Braden评分为19分，无危险。

8.活动无耐力：与患者贫血有关。

术后3天复查

措施：遵医嘱予以输注去白红细胞2.0单位及白蛋白，静脉补钙、补钠，利尿等对症治疗，指导患者卧床休息，防跌倒，指导患者进食高蛋白易消化等饮食。

9.关节活动受限：与疼痛、弹力绷带包扎有关。

10.焦虑：与担心预后有关

措施：及时行心理安慰，鼓励患者与积极的患沟通交流，增强其信心等。

出院时情况：

1.影像学资料（术后）

2.疼痛减轻，0-1分（数字评分法），查体左膝关节无肿胀，关节活动度为0°-100°，切口愈合良好，局部无发红，皮温未升高，双下肢感觉活动可，一般情况良好，已助步器辅助下地行走。

护理目标与评价：

1、患者咳嗽咳痰情况缓解好转（完全实现）

2、患者住院期间无发生跌倒；（完全实现）

3、患者住院期间体温正常；（部分实现，患者术后三天内有发生低热，无其他不适症状）

4、患者住院期间无出现栓塞，双下肢血管通畅；（完全实现）

5、患者出院时疼痛评分为0-1 分；（完全实现）

6、患者拔除尿管后可自解小便，无发生脱管；（完全实现）

7、患者皮肤完整；（完全实现）

8、患者术后第1天可自行下地活动（助步器活动），焦虑情况有所缓解，精神状态良好；（部分实现，患者术后第一天患肢感觉麻木不适，予以术后第二天助步器协助下床活动。

9、患者出院时，左膝关节活动度达90°。（完全实现，患者术后5天，左膝关节屈曲0°-90°，术后9天为0°-100°。）

参考文献：

[1]Tang X, Wang S, Zhan S, et al. The Prevalence of Symptomatic Knee Osteoarthritis in China:  Results  From  the  China  Health  and  Retirement  Longitudinal  Study[J].  Arthritis Rheumatol, 2016, 68(3): 648-653.

[2] Larsen K, Sørensen OG, Hansen TB, et al. Accelerated perioperative care and rehabilitation intervention for hip and knee replacement is effective: a randomized clinical trial involving 87 patients with 3 months of follow-up. Acta Orthop, 2008,79(2):149-159

[3] 向娜、马玉芬、李杨.快速康复外科理念下全膝关节置换患者术后早期下床活动的研究进展.中国护理管理 2017,9(17)：1268-1273.