作者：Tsai

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在神经科学界，神经梅毒被“誉”为“伟大的模仿者”，引起可累及神经系统各个结构，单从临床和影像学表现上很容易误诊为其他疾病，血清学标记物是其诊断的突破口，但只记得RPR、TPPA阳性就可以确诊了吗？本文主要通过3图2表简述神经梅毒的临床、影像学及诊断流程，帮助大家更好地理解这一疾病，揭开模仿者的真面目。

神经梅毒自然史

神经梅毒（NS）在梅毒患者中占25-35%，好发于HIV感染者。其致病微生物为苍白密螺旋体，当其从脑脊液（CSF）进入神经系统，引起无症状性神经梅毒、脑膜炎等表现，可自行消退，当机体不能将其清除时可进一步加重引起脑实质病变，具体见图1。目前发现约1/3的患者未无症状性神经梅毒，1/3的患者合并背痛，10%出现瘫痪，脑膜血管瘤约占10%。

图1  神经梅毒的自然史

 临床表现、治疗及监测

根据梅毒侵犯神经系统程度可将其分为早期和晚期形式，早期主要影响CSF、脑脊膜和脉管系统，晚期影响脑实质和脊髓。其临床表现及辅助检查结果见表1，表2归纳了非妊娠期成人梅毒患者的全身性表现及治疗和检测建议。关于梅毒的血清学检测，黄文盛老师的文章《一不小心就误诊——说说神经梅毒的诊断》已有详细解读，本文不再赘。

表1  神经梅毒的早期和晚期表现 （点击查看大图）

图2  Argyll-Robertson瞳孔

两侧瞳孔缩小、大小不等、边缘不整，光反射消失而调节反射存在（顶盖前区的光反射径路受损，而调节反射无受累）

表2   非妊娠期成人梅毒的临床表现和治疗（点击查看大图）

注： CSF,脑脊液; IM,肌肉注射; IV，静脉注射。

ΔHIV患者监测需更加频繁；◊ 单次口服2g阿奇霉素是一种替代方案，但只有在其他方案不可用的情况下，因为阿奇霉素存在耐药性问题；§对于晚期神经梅毒患者，由于青霉素治疗神经梅毒的总时间短于晚期梅毒的治疗方案，部分研究采用在静脉注射青霉素后使用单剂苄星青霉素G的方案；¥ 有限的临床经验表明，多西环素(每天口服两次，每次200mg)，持续21-28天可能是一种有效的替代方案。

诊断流程

神毒的诊断依赖于CSF中梅毒抗体的检查。研究发现，合并HIV感染的神经梅毒患者的临床表现与HIV阴性的患者不同，HIV检测结果对于临床诊断引导意义。根据根据是否合并HIV感染可按不同的诊断流程进行诊断（图3、4）。

图3  HIV阴性的神经梅毒患者的诊断流程

注：EIA：梅毒酶免疫测定; FTA-ABS：荧光密螺旋体抗体吸收试验; NS：神经梅毒; RPR：快速血浆反应试验; TPPA：梅毒螺旋体颗粒凝集试验; VDRL：性病研究实验室测试; WBC：白细胞计数。

*应使用不同的密螺旋体试验确认反应性血清EIA。

图4  HIV阳性的神经梅毒患者的诊断流程

注：ARV：抗逆转录病毒药物; EIA：梅毒酶免疫测定; FTA-ABS：荧光密螺旋体抗体吸收试验; HIV：人类免疫缺陷病毒; NS：神经梅毒; RPR：快速血浆反应试验; TPPA：梅毒螺旋体颗粒凝集试验; VDRL：性病研究实验室测试。

*应使用不同的密螺旋体试验确认反应性血清EIA。

总结

神经梅毒因病程隐匿、表现多样，在临床常易误诊，本文通过表格和图片的形式，总结了神经梅毒的感染史、临床表现及诊治要点，旨在帮助临床识别和处理，减少误诊漏诊可能。

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