高血压和肾脏病密切相关，互为病因和加重因素。前两天我们在“肾性高血压管理，要点一览”一文中就肾性高血压的诊疗进行介绍，现将新版高血压防治指南中有关高血压肾病的管理内容进行总结。

CKD患者降压目标

CKD 合并高血压患者SBP≥140 mmHg 或DBP≥90 mmHg 时开始药物降压治疗。降压治疗的靶目标在白蛋白尿＜ 30 mg/d 时为＜ 140/90 mmHg，在白蛋白尿30-300 mg/d 或更高时为＜ 130/80 mmHg，60 岁以上的患者可适当放宽降压目标。

蛋白尿是CKD患者肾功能减退及CVD疾病和CVD 死亡的危险因素，本指南对存在蛋白尿的患者推荐更严格的130/80 mmHg的降压目标。

CKD患者的降压药物应用原则

ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始选择药物。

ACEI/ARB不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善CKD患者的肾脏预后。初始降压治疗应包括一种ACEI 或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议两药联合应用。用药后血肌酐较基础值升高＜ 30%时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药。

二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB 都可以应用，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。

GFR＞ 30 ml/min/1.73m2 ( CKD 1-3 期) 患者，噻嗪类利尿剂有效；GFR＜ 30 ml/min/1.73m2( CKD 4-5 期) 患者可用袢利尿剂。利尿剂应低剂量，利尿过快可导致血容量不足，出现低血压或GFR下降。醛固酮拮抗剂与ACEI或ARB联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险。

β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，α，β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期CKD患者的降压治疗。

其他降压药，如α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂，均可酌情与其他降压药物联用。

终末期肾病透析患者（CKD5期）的降压治疗

部分患者表现为难治性高血压，需要多种降压药联用。血液透析患者使用RAS 抑制剂应监测血钾和肌酐水平。要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，以免发生严重的低血压。降压药物剂量需考虑到血流动力学变化以及透析对药物的清除情况而调整。透析前或诊室测量的血压并不能很好反映透析患者的平均血压，推荐患者家庭血压测量。透析患者血压变异不易过大。透析后SBP理想靶目标为120-140 mmHg。

推荐要点汇总

➤ CKD患者的降压目标: 无白蛋白尿者为＜ 140/90 mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者为＜ 130/80 mmHg（Ⅱa，B）。

➤ 建议18-60 岁的CKD合并高血压患者在≥140/90 mmHg 时启动药物降压治疗（Ⅰ，A）。

➤ CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（Ⅱa）或ARB（Ⅱb），单独或联合其他降压

本文摘自：中国高血压防治指南2018年修订版. 心脑血管病防治. 2019, 19(1): 1-44.

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