作者：薛萌 （黄河三门峡医院）

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颈动脉狭窄会增加缺血性脑卒中发生的风险，除传统危险因素外，头颈部放疗与颈动脉狭窄及脑血管事件的发生密切相关^[1]。在工作中许多临床医生发现颈动脉狭窄后常常关注的是患者是否具备如高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等一些常见的危险因素，而对放疗致颈动脉狭窄往往有所忽略。本文从流行病学、发病机制、病理特点、临床诊断、治疗等方面系统阐述放疗后颈动脉狭窄，以期使临床工作者深入了解并引起重视。

流行病学

颈动脉有被放射线照射风险的人群主要是头颈部恶性肿瘤患者，乳腺癌和霍奇金淋巴瘤等患者也可能接受锁骨以上区域的照射，其中以鼻咽癌居首位。有报道显示鼻咽癌患者在接受放疗后，67% 的患者的颈动脉发生了＞70%的狭窄。其他肿瘤放疗后引起的颈动脉狭窄尚未见详细报道。

Bashar^[2]等报道596例头颈部肿瘤接受放疗的患者中有105例(17.6%)有明显的颈动脉狭窄，而对照组为474例，均未进行局部放疗，发生颈动脉狭窄为6例(1.3%)。

发病机制

放射线损伤是一个进展的过程。研究发现血管内皮对放射线敏感，可能是动脉损伤的关键步骤，同时有炎性反应和氧化损伤机制的参与。在放射诱导的血管损伤早期，放疗引起血管内皮细胞损伤，导致内皮细胞功能障碍。内皮细胞受损伤后分泌大量黏附分子、炎性分子和趋化因子等。

这些改变使得内皮细胞具有很强的促炎和促血栓形成作用，血小板聚集在受损伤的血管内皮处，形成血栓。而内皮细胞功能障碍，引起通透性增加，血浆中脂蛋白渗出导致溶酶体系统激活和内皮细胞增生，进一步促进炎症反应的发生发展。

因此广泛的内皮损伤是胞核破裂，血小板聚集，纤维素沉积的启动过程，继而导致血管壁内弹性膜结构破坏和内皮的增厚，最终会导致血管腔狭窄甚至闭塞^[3]。当氧自由基损伤超越细胞修复和清除的能力范围时，就会出现DNA 损伤、脂质和蛋白质氧化等，加速粥样硬化进程。

病理特点

在病理上放疗损伤形成的斑块与自发性动脉粥样硬化斑块非常相似，但放疗诱导形成的斑块有自己的特点^[4]，如限于照射区域范围，病灶出现于相对不典型部位，病灶节段更长，斑块具有侵袭性(发展速度更快)，有更多的细胞外脂质和钙化，纤维组织较少，中膜和外膜的病变更严重等。

在以前，人们普遍认为毛细血管和小动脉是放疗后最易损伤的血管，但随着人们认识的深入，发现最常见和最严重的的受累血管依旧是大动脉。而且随着癌症患者寿命的延长，这种损伤可能会变得更加频发。

在临床和形态学上，最常见的大动脉损伤模式是进行性狭窄和血栓形成。这种动脉狭窄是放疗后的一种重要的迟发损伤，是有别于自发性动脉粥样硬化的，可以在放射治疗后数年甚至几十年后被发现，通常进展缓慢，逐步产生缺血效应^[5]。

有报道称^[6]与未照射对照组比较，辐照血管内膜厚度、蛋白多糖含量和内膜炎性细胞含量均显著增加(P<0.01)。证实了与年龄相关的动脉粥样硬化相比，辐射诱导的血管病理在定性和定量上存在差异。Fokkema^[7]也发现放疗后产生的斑块可能不像非放射性动脉粥样硬化病变那么脆弱，反而更稳定，更不易脱落。然而，又有研究显示^[8]放疗后超声显示低回声斑块的发生率却较高，这提示中风的风险较高。

图1 a内膜（I）增厚，内弹力板受损， M：中膜，A：外膜

图2 b弹性板(*)被破坏

图3 C颈动脉放射性动脉粥样硬化斑块(§)

临床诊断

放疗后颈动脉狭窄的患者年龄较小，狭窄＞50％时仅有17％的患者出现症状，如一过性黑蒙、颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作和认知功能障碍等，其中颈动脉血管杂音的发生率约为非放疗患者的2倍。颈动脉狭窄的影像学诊断主要包括血管彩色多普勒超声（CCDU）、无创性磁共振血管成 像（MRA）和数字减影血管造影（DSA）。以 DSA 的检测结果为金标准。

治疗

目前在颈动脉狭窄预防方面尚无特异性方法，在严格掌握各部位放疗指征、放疗剂量、时间剂量分割和放疗体积合理应用，尽可能减少颈动脉放射范围和放疗剂量。另外，对放射性颈动脉损伤的预防还应针对患者原有的血管疾病相关危险因素进行干预，积极改善传统相关危险因素。还可以早期应用抗血小板聚集药、他汀类、抗氧化药、血管紧张素转化酶抑制剂、 抑制素等药物减轻放疗行颈动脉损伤。

对于颈动脉狭窄者，可能考虑行颈动脉内膜切除术 (CEA)或颈动脉血管成形术(CAS)等外科治疗。但关于 CEA 和 CAS 治疗颈动脉狭窄，哪种术式更有效，一直存有争议。Huang^[9]等报道了运用以上两种手术方法治疗后放疗后颈动脉狭窄，随访5年，患者的死亡率、发生短暂性脑缺血或脑卒中等概率无明显差异。

随着介入技术的发展，以及CAS创伤小、围手术期并发症少，使CAS在放疗后颈动脉狭窄的治疗中应用越来越多。但有学者报道^[10]，21例放疗后颈动脉狭窄患者，其中CEA的9例，CAS的12例，在CEA和CAS后中风或死亡率都较高，但在CEA组中中风发生率为2.7%，死亡率为1.1%，CAS后发生率分别为5.1%和2.1%。他认为CAS治疗期间和治疗后的脑血管事件发生率更高。

总之，与放疗后颈动脉狭窄与常见的动脉粥样硬化危险因素不一样。它表现的动脉粥样硬化炎症反应轻，但纤维化严重。多发生在固定照射的区域，现在的治疗尚无统一方案，选择CEA还是CAS，尚需更多临床研究。

参考文献：

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[7] Fokkema M, den Hartog AG, van Lammeren GW, et al.Radiation-induced carotid stenotic lesions have a more stable phenotype than de novo atherosclerotic plaques[J].Eur J Vasc Endovasc Surg.2012,43:643–648.

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[9] Huang MP，Fang HY，Chen CY，et al. Long-term outcomes of carotid artery stenting for radiation-associated stenosis [J]. Biomed J，2013，36(3)：144-149.

[10] Bianchini Massoni C1, Gargiulo M2, Pini R，et al.Radiation-induced carotid stenosis: perioperative and late complications of surgical and endovascular treatment[J].J Cardiovasc Surg (Torino). 2017 ,58(5):680-688.

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